何玮梅1 杨子浩2 单佳妮1 李春春3 赵仕国2 张晨美2
1浙江大学医学院附属儿童医院邵逸夫国际医学中心国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052；2浙江大学医学院附属儿童医院儿科重症监护室国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052；3浙江大学医学院附属儿童医院血液科国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052
通信作者：张晨美，Email：chzcm@zju.edu.cn
【摘要】重型再生障碍性贫血（SAA）是一种免疫介导的骨髓衰竭综合征，其特征是全血细胞减少和骨髓增生低下。北美儿童再生障碍性贫血联盟（NAPAAC）发布的“新诊断儿童SAA的循证治疗建议（2024版）”为该病的治疗提供了明确的指导方针。本文对主要治疗策略进行解读，重点涵盖了同胞相合供者造血干细胞移植和免疫抑制治疗。
基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701800、2021YFC2701801）
重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）是一种获得性骨髓衰竭综合征，其特征是免疫介导的造血细胞破坏，导致全血细胞减少和骨髓增生低下［1］。根据修改后的Camitta标准，SAA的诊断标准包括以下内容：（1）骨髓细胞容量低于25%或25%~50%但残留造血细胞少于30%；（2）外周血细胞减少，包括以下3项中的至少2项：中性粒细胞计数（absolute neutrophil count，ANC）<0.5×109/L，血小板计数<20×109/L，网织红细胞计数<60×109/L［2］。此外，ANC<0.2×109/L定义为极重型再生障碍性贫血［2］。
一、临床现状及制订循证建议的必要性
北美儿童再生障碍性贫血联盟（North American Pediatric Aplastic Anemia Consortium，NAPAAC）提出，目前新诊断儿童SAA患者的可治愈性治疗选择包括造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）和免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy，IST），总体生存率令人满意。然而在SAA治疗反应不佳的具体定义、造血生长因子的应用时机以及首选挽救治疗方案等方面仍然存在争议。此外，成人SAA的治疗策略最近有所更新，可能导致部分中心按照成人标准执行。但由于儿童与成人在疾病进程和治疗反应方面存在明显差异，因此针对儿童制订特定的治疗建议尤为重要。NAPAAC继2021年发布“儿童疑似SAA的共识诊断建议”后［3］，于2024年发布了“新诊断儿童SAA的循证治疗建议”［1］。
二、解读的背景和目的
NAPAAC的循证治疗建议为临床提供了明确的治疗路径，尤其是针对儿童患者的特异性需求。本文的目的是详细解读由NAPAAC提出的主要治疗策略，并讨论其在实际临床应用中的价值和局限性，以帮助我国儿科临床医师更好地理解和应用这些建议。
三、循证建议制订框架
NAPAAC循证治疗建议的制订工作组由19名成员组成，分别来自18个机构，涵盖儿科血液学、HSCT和血液病理学等领域的专家。工作组凭借其在SAA患儿管理中的丰富经验，确定了当前需要解决的关键问题。
NAPAAC进行了文献回顾，主要通过PubMed数据库，并结合其他相关资源，使用针对每项建议的特定检索词。基于文献回顾结果，结合推荐意见等级、评估、制订与评价过程，对推荐意见进行分级。推荐意见分为强（1级）或弱（2级），并根据证据质量分为高（A）、中（B）或低（C）。在缺乏充分文献证据的情况下，推荐意见依据现有证据和专家共识制订。
四、治疗策略
NAPAAC强调，在SAA的治疗过程中，治疗策略主要包括同胞相合供者的HSCT及IST。应根据患儿的具体情况，如供者的可用性、患儿的病情严重程度以及治疗的预期效果选择治疗方案。为了确保临床效果和减少并发症，治疗策略的优化至关重要。不同的治疗策略及其方案见表1。
（一）一线治疗策略
NAPAAC指出一线治疗策略主要为同胞相合供者HSCT、IST及匹配的非亲缘供者HSCT。对于新诊断的SAA患儿，若存在人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）匹配的同胞相合供者，NAPAAC推荐首先进行同胞相合供者HSCT。因为当患儿具有HLA匹配的同胞相合供者时，HSCT可以显著提高生存率，减少长期依赖IST带来的并发症［4］。这种移植方案能够通过提供健康的造血干细胞，替代患儿因SAA而衰竭的骨髓功能，从而恢复正常的血细胞生成。1992至2009年进行的儿童HSCT和IST的研究显示，匹配同胞相合供者HSCT组的总生存率与IST组相似，但无失败生存率显著更高［4］。
对于没有可用同胞相合供者的患儿，传统上将IST作为一线治疗。IST通常包括马源抗胸腺细胞球蛋白（horse anti‑thymocyte globulin，hATG）与钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素）的联合使用，目的是抑制免疫系统对造血细胞的攻击，促进残余造血功能的恢复。NAPAAC提醒，某些研究使用了兔源抗胸腺细胞球蛋白（rabbit anti‑thymocyte globulin，rATG），可能未能取得预期的治疗效果［5］。然而，最近的Meta分析表明，与IST相比，直接进行非亲缘供者HSCT的5年总生存率更高［5］。对于没有合适的同胞相合供者且能够承受移植风险的患儿，非亲缘供者HSCT可以作为IST的替代方案。部分中心现在倾向于直接进行非亲缘供者HSCT。但如果患儿无法承受HSCT的风险，IST则是更适合的选择。此外，某些研究也在探索使用非亲缘供者HSCT作为SAA的初始治疗［6］。然而移植物抗宿主病、移植物排斥、治疗相关病死率和成年后的生育风险仍是需要关注的问题。
（二）同胞相合供者HSCT
治疗细节方面，NAPAAC强调同胞相合供者HSCT的预处理方案选择取决于供者的可用性和干细胞来源。移植过程包括预处理、干细胞输注和术后管理。预处理旨在清除患儿的异常造血细胞，为移植的干细胞提供空间。干细胞输注后，需对患儿进行密切监测，以确保移植成功并及时处理可能出现的并发症。
在同胞相合供者HSCT中，常用的预处理方案包括环磷酰胺与抗胸腺细胞球蛋白（anti‑thymocyte globulin，ATG），可结合或不结合氟达拉滨，所有方案均显示了相似的良好疗效。骨髓是同胞相合供者和非亲缘供者HSCT的首选干细胞来源。外周血和脐带血干细胞是2种不同的干细胞来源，各自具有不同的临床应用考虑。外周血干细胞通过采集外周血获取，尽管容易采集大量的干细胞，但其与较低的生存率和较高的慢性移植物抗宿主病风险有关［7］。相对而言，脐带血免疫原性较低，移植物抗宿主病风险较小，但由于干细胞数量有限，不能作为同胞相合供者HSCT的首选。两者的选择需根据患儿具体情况及供者可用性综合判断。应优先使用新鲜的干细胞产品，因为与冷冻保存产品相比，新鲜产品具有更高的植入率，并且1年内的植入失败率和病死率更低［8］。
（三）IST
IST是针对没有可用造血干细胞供者的SAA患儿的主要治疗手段之一。该治疗方案通常包括ATG与钙调磷酸酶抑制剂的联合使用，旨在抑制免疫系统活性，从而改善造血功能。在具体应用中，不同IST方案的疗效和安全性存在差异。IST及其辅助治疗方案的详细内容见表2。
1.ATG：NAPAAC指出ATG通过靶向自身免疫T细胞介导的SAA过程，发挥其治疗作用。一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）显示，接受ATG治疗的中至重型再生障碍性贫血的21例患者中，有11例在治疗后3个月内造血功能明显改善，而对照组和支持治疗组的21例患者中无一例出现改善［9］。hATG和rATG具有不同的免疫抑制特性。一项大型前瞻性RCT比较了hATG+环孢素和rATG+环孢素的治疗效果。结果表明，hATG在6个月时反应率和总生存率均优于rATG［10］。尽管在这些研究中使用了不同剂量的hATG［如15mg/（kg·d）×5d，15mg/（kg·d）×8d，40mg/（kg·d）×4d］，但与环孢素联合使用的标准剂量为40mg/（kg·d），连续4d。
2.环孢素：NAPAAC强调，环孢素是一种钙调磷酸酶抑制剂，其主要作用机制是抑制T淋巴细胞的激活，从而减少对造血细胞的免疫介导损伤。在临床应用与疗效方面，环孢素与ATG联合使用治疗SAA，比单独使用ATG或环孢素更为有效。此联合疗法显著缩短了患者造血恢复的时间，同时提高了总体反应率及无失败生存率［11］。然而，环孢素的治疗需根据患儿具体情况调整剂量，以达到最佳治疗效果并减少毒性。环孢素常规起始剂量为5~6mg/（kg·次），每12小时1次。与通过CYP3A4途径代谢的药物联用时，可能需要调整剂量。
3.环孢素的减量：NAPAAC提醒，患儿在出现治疗反应后或治疗满6个月时通常会停用环孢素。然而，突然停药常导致疾病复发。因此环孢素的减量策略已被优化，以减少复发的风险。例如，美国国立卫生研究院的艾曲波帕试验因停用环孢素后复发率高，修改方案将环孢素的持续时间延长至24个月［12］。通常情况下，在治疗至少6个月后且患儿血液学参数在3~6个月内保持稳定并达到完全反应时，可以开始逐步减量环孢素。如果患儿在6个月时有部分反应且血液学参数持续稳定提高，应继续治疗而不应立即减量［13］。在减量后的治疗考虑方面，NAPAAC警示，部分患儿可能需要依赖环孢素来维持血液学参数，可能无法减量。如果患儿能够良好耐受环孢素，可长期使用该药物，不设定固定的停药期限。此时，应考虑无限期环孢素治疗与确定性治疗（如HSCT）的风险和益处分析。
4.环孢素的替代物：鉴于某些患儿可能无法耐受环孢素的不良反应，NAPAAC指出他克莫司作为替代药物在临床中逐渐被采用。他克莫司是一种大环内酯类免疫抑制剂，通过与FK506结合蛋白结合，抑制钙调磷酸酶的活性，从而发挥免疫抑制作用。尽管他克莫司和环孢素在不良反应上具有相似性，但使用他克莫司治疗的患者较少出现牙龈增生和多毛症。这一现象已在器官移植和HSCT中得到证实。目前尚无RCT直接比较环孢素与他克莫司在SAA治疗中的效果。然而，来自单中心前瞻性队列研究和历史对照研究的数据，证明了他克莫司在某些患者群体中的有效性和安全性。特别是在缺乏HLA匹配的同胞相合供者时，作为IST方案的一部分，他克莫司治疗反应更佳［14］。他克莫司的剂量通常根据患儿的体重和治疗反应进行调整，目标血药浓度通常设定在8~12μg/L。治疗期间需要监测他克莫司的血药浓度，以确保疗效并减少潜在的毒性。除他克莫司外，西罗莫司也被报道作为环孢素的替代药物。然而西罗莫司在SAA治疗中的作用尚在研究中，目前NAPAAC不推荐在临床试验之外常规使用。
5.糖皮质激素：NAPAAC强调，糖皮质激素在标准IST方案中起到辅助作用，主要用于降低血清病的风险。血清病是一种可能由ATG治疗引起的免疫复合物介导的疾病，常见症状包括发热、关节痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、蛋白尿，在严重情况下，血清病可能导致急性肾衰竭。由于ATG是一种异源蛋白，25%~75%的患者可能会发生血清病。因此，NAPAAC推荐在ATG治疗期间使用糖皮质激素进行预防。在ATG治疗期间，NAPAAC推荐使用2mg/（kg·d）的甲泼尼龙。随后通过口服泼尼松逐渐减量，总疗程为4~14d，然后在2周内逐渐停药［15］。但是关于糖皮质激素的疗程存在不同观点。一些中心倾向于采用超过30d的逐步减量方案。然而，尚无临床证据对比短疗程与长疗程糖皮质激素在预防血清病方面的优劣。
（四）促血小板生成素受体激动剂
NAPAAC指出，促血小板生成素受体激动剂，如艾曲波帕和罗米司亭，通过激活血小板生成素受体，促进巨核细胞生成，并影响三系造血反应。
在临床应用与研究方面，艾曲波帕已被美国食品药品监督管理局批准，与IST联合用于治疗新诊断的SAA患者，适用于年龄超过2岁的儿童和成人患者。这一批准基于美国国立卫生研究院的研究，该研究表明，与历史对照相比，接受IST联合艾曲波帕治疗的患者在6和12个月时的治疗反应率更高［12］。然而，成人与儿童治疗反应存在显著差异。在成人患者中，艾曲波帕与IST联合使用临床益处显著，可缩短首次造血反应时间并提高完全反应率。然而，在儿童患者中艾曲波帕的益处尚不明确。美国国立卫生研究院研究显示，接受艾曲波帕联合IST治疗的患儿与历史对照相比，6个月的总体反应率和4年的无事件生存率未见显著提高［16］。
在临床试验结果方面，一项多中心单臂Ⅱ期研究评估了37例新诊断SAA患儿接受hATG+环孢素+艾曲波帕联合治疗的效果。结果显示，6个月的总体反应率为46%，与历史对照组相比无显著优势。此外，研究还观察到43%的患儿出现胆红素升高，41%的患儿出现丙氨酸转氨酶升高［17］。
（五）支持治疗
在讨论SAA的支持治疗时，NAPAAC仅涉及了粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony‑stimulating factor，G‑CSF）的应用。然而，对于其他关键问题，如输血标准、中心静脉导管使用、发热管理、感染预防、口腔护理、免疫接种、铁负荷过多的管理以及长期随访等，尚未进行深入探讨。预计这些内容将在下一次指南更新时进一步讨论。
NAPAAC提醒，虽然G‑CSF在过去被用于治疗SAA，其目的是通过刺激骨髓产生更多的粒细胞来提高患者的中性粒细胞计数，从而减少感染风险。然而，其临床试验结果和长期随访数据并未显示出显著优势。
在临床试验结果方面，2011年欧洲骨髓移植协会进行了一项RCT，该试验涉及192例接受ATG和环孢素治疗的SAA患者，他们被随机分配接受或不接受G‑CSF［剂量为150μg/（m²·d）］。结果显示，两组在总生存率或无事件生存率方面差异无统计学意义［18］。然而，后续分析发现，接受G‑CSF治疗的患者感染次数较少，尤其是在极重型再生障碍性贫血患者中。
在长期随访数据方面，2020年的长期随访数据显示，接受G‑CSF治疗的患者与对照组在总生存率、无事件生存率、骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病、孤立的细胞遗传学异常、实体瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）、无菌性坏死或复发的发生率方面的差异无统计学意义［19］。2014年我国研究团队开展了一项针对SAA患儿的RCT，该试验比较了不同的IST方案（加或不加G‑CSF）的效果，结果显示，添加G‑CSF既未促进早期治疗反应，也未降低感染率和感染相关病死率，对长期生存率也无影响［20］。
五、治疗反应
NAPAAC强调，治疗反应的定量评估基于血液学参数的改善。具体而言，治疗反应基于患儿的输血依赖状态、ANC、血红蛋白浓度和血小板计数。完全反应：患儿不依赖输血且ANC≥1.0×109/L，血红蛋白≥100g/L，血小板计数≥100×109/L；部分反应：患儿不依赖输血且ANC≥0.5×109/L，血红蛋白≥80g/L，血小板计数≥20×109/L。无反应或难治性疾病：患儿依赖输血，或ANC<0.5×109/L，或血红蛋白<80g/L，或血小板计数<20×109/L。
NAPAAC提醒，除了定量评估，治疗反应的持续稳定性和对患儿生活质量的影响在决定是否需要额外治疗时也非常重要。治疗反应应通过间隔4周或以上的2次完整的血液学参数检测并确认其稳定性，然后才能确定IST的反应类别。定性评估涉及对反应持续稳定性的考量以及对患儿日常生活活动参与能力的免疫学恢复，这些是影响疾病进程的重要因素。
六、PNH的管理
NAPAAC指出，PNH是一种获得性的克隆性干细胞疾病，主要表现为溶血性贫血、血栓形成，可能进展为获得性SAA。PNH患者造血干细胞亚克隆中磷脂酰肌醇糖苷锚定生物合成类A基因突变，导致血细胞表面丧失糖基磷脂酰肌醇锚定蛋白（如CD55和CD59），从而增加补体介导的细胞溶解。在PNH克隆的检测与治疗方面，NAPAAC的多中心回顾性研究显示，在SAA患儿中，约39%的患儿检测到PNH克隆，多数克隆占比较小，只有少数病例的PNH克隆比例>10%［21］。
在PNH克隆对治疗反应的影响方面，NAPAAC提醒，研究表明，无论克隆大小如何，SAA患者中存在PNH克隆与对IST有较好的反应有关［22］。此外，依库珠单抗是一种单克隆人源化抗体，通过抑制C5补体来治疗经典型PNH，其作用机制包括减少血管内溶血和降低血栓风险。用于治疗骨髓衰竭期间较大PNH克隆的方法，已在多个病例报告和小型病例系列中有所描述［23‑25］。无论是同时或序贯使用依库珠单抗治疗，成人和儿童患者均未出现严重不良反应。新型末端补体抑制剂如拉夫鲁珠单抗、克洛瓦利马和佩格赛特克普兰用于经典型PNH的管理。然而，目前这些药物在SAA患儿中的数据尚缺乏。
七、主要不足和改进建议
在现有文献和临床数据的基础上，NAPAAC提出的治疗建议仍存在一些不足。以下是对NAPAAC治疗建议的主要不足和改进方向的分析。首先，NAPAAC关于治疗策略的证据基础较弱，尤其是对某些药物的推荐。例如，促血小板生成素受体激动剂的使用虽然显示出潜在疗效，但剂量方案、疗程、长期安全性及克隆性演变的风险尚未明确。其次，支持疗法的应用存在争议。现有数据表明，G‑CSF在极重型再生障碍性贫血和活动性感染的患者中可能具有一定的临床效益，尤其是在促进中性粒细胞恢复和减少感染相关并发症方面［18］。因此，G‑CSF应用在特定高危患者群体中是合理的，并不应完全排除其使用。这一点NAPAAC并未进行描述。最后，治疗反应评估标准不统一，不同研究对于完全反应和部分反应的定义及具体血液学参数存在差异。NAPAAC的标准虽然提供了评估框架，但因参考文献中定义的多样性，可能导致在临床实际操作中的不统一。这可能需要进一步规范化，以减少临床医师在应用该标准时的困惑或偏差。
为了解决这些问题，提出以下改进建议。首先，应增加研究资金，通过更多高质量的RCT验证NAPAAC的治疗建议，尤其是新型药物和方案的长期安全性和有效性。促血小板生成素受体激动剂的使用应通过大规模、长期研究，明确最佳使用人群和具体治疗方案。其次，应统一支持疗法如G‑CSF的应用标准，并通过多中心研究确定其在不同患儿中的具体作用。最后，建议制订并推广统一的治疗反应评估标准，明确完全反应和部分反应的定义及评估参数（如输血依赖性、骨髓活检、免疫学和分子标志等），以提高临床应用的一致性。
八、基于中国国情的应用评价与思考
中国城乡之间的医疗资源分布存在显著差距。一线城市的综合性医院能够提供较为完善的SAA治疗方案和设备，而偏远地区则因资源和技术受限，难以全面实施NAPAAC循证建议。因此，优化资源分配、提升基层医疗机构的诊疗能力是关键。
尽管NAPAAC建议基于国际研究和数据，但中国本土研究数据相对匮乏。由于中国患儿的基因背景和生活环境可能与欧美国家存在差异，在应用这些建议时需进行个体化调整。例如，中国儿童的药物代谢和治疗反应可能不同，这需在临床应用中加以注意。
总体而言，儿童SAA的治疗依赖于血液科、免疫科、遗传科等多学科的协作。NAPAAC的建议也同样强调多学科协作的重要性，以形成整合的治疗模式，优化治疗效果。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
参考文献：（略）
收稿日期 2024-07-27 本文编辑 孙艺倩
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《中华儿科杂志 》2024 年12月第62卷第12期）
