王沁雪1黄浩彬2李响1赵宇晗1韩艺3
南京医科大学第一附属医院 1重症医学中心(老年ICU);2心脏大血管外科，江苏南京 210029 3哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科，黑龙江哈尔滨 150086
通信作者:韩艺，E-mail:yihan@hrbmu．edu．cn，黑龙江省哈尔滨市南岗区学府路246号
基金项目:国家自然科学基金面上项目(82470496)
专家简介:韩艺，主任医师，教授，博士生导师，国家优秀青年医师，哈尔滨医科大学星联教授，黑龙江省杰出青年项目主持人，哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科主任。江苏省高层次人才培养对象，第六届南京市十佳医师，南京医科大学三全育人先进个人。中国医师协会急重症外科副主委，中华医学会重症医学分会青委，国家自然科学基金同行评审专家。先后主持国家自然科学基金4项、高等教育科学研究规划课题1项，黑龙江省杰出青年基金1项、其它省院校级基金2项，在高水平学术期刊发表论文30余篇，获国家发明专利6项、中华医学科技奖二等奖，教育部自然科学奖一等奖、江苏省科学技术奖一等奖2项。
摘要 国际心肺移植协会(ISHLT)于2022年在波士顿召开会议，54位与会专家经问卷调查和分组讨论，就心力衰竭相关心源性休克(HF-CS)的管理系统、患者特征及管理策略3个关键问题达成一致意见，并于2023年发布共识声明。共识推荐采用“同心圆”式的层级管理模型，强调多学科团队协作并建立完善的转诊评估体系，以实现HF-CS患者的分级管理和精准治疗。对非急性心肌梗死相关的心源性休克建议使用HF-CS命名，根据具体情况选择适当的临时机械循环支持(tMCS)策略和抗凝方案，提出了tMCS的撤机流程和支持目标。该共识为HF-CS的临床实践和研究提供指导，旨在提高患者的生存率和生活质量。本文就该共识声明的内容进行详细解读，以期提高我国对于HF-CS患者的诊治能力。
关键词 心力衰竭相关心源性休克;共识声明;管理策略;评估
心源性休克(cardiogenic shock，CS)是一种危及生命的临床综合征，死亡率高达50%［1］，除了及时的心肌血运重建，目前尚无可明确提高患者生存率的治疗方法。CS的主要特征是心脏泵功能衰竭所导致的全身组织器官灌注不足，从而引起多器官功能障碍和衰竭［2］。CS的病因多样，其中最常见的是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，其他常见原因包括心力衰竭、心肌炎、瓣膜疾病等。心力衰竭相关心源性休克(heart failure-related CS，HFCS)是CS的重要亚型之一，其早期诊断更为困难，且目前缺乏有效的治疗手段。为了更好的定义、诊断和管理HF-CS，国际心肺移植协会(International Society for Heart and Lung Transplant，ISHLT)于2022年4月26日在美国波士顿组织了一次共识会议，邀请了来自全球42个中心的54位专家参与。与会专家涵盖了心力衰竭、介入心脏病学、心胸外科、重症监护心脏病学、重症医学以及药学等多个领域。通过前期问卷调查(表1)以及现场分组讨论，专家们就HF-CS的诊断标准、治疗策略、管理流程等问题进行了深入探讨，并就缺乏明确证据的10个问题达成一致意见，于2023年发布共识声明，以期后续为正式指南的形成提供帮助。为更好的指导临床实践，并为后续临床研究提供方向，本文就该共识声明的内容进行详细解读，以便读者快速了解共识内容，以期提高我国对于HF-CS的诊治能力。
参会专家被分为3个任务组，分别就与HF-CS有关的3个关键问题进行了讨论:①CS的管理系统——CS管理、团队、网络的实施和整合;②HF-CS的患者特征——HF-CS患者的初步评估、表型、风险分层和治疗目标;③HF-CS的管理策略——HF-CS患者的管理、血流动力学及使用临时机械循环支持(temporary mechanical circulatory support，tMCS)的升降级策略。表2汇总了10条共识意见，以下对各关键问题进行详细说明。
一、CS的管理系统(“中心”)
1．HF-CS的管理系统选择:关于HF-CS的管理系统，究竟是以“中心辐射型网络”还是“层级网络”建设是一个值得探讨的问题。会前问卷关于“中心辐射型”管理模式局限性的调查结果表明，该模式存在转诊时机延迟、对休克的严重程度评估差异大、对于患者的评估往往局限于转诊中心、缺乏用于安全转移患者的专用移动单元(特别是对于植入MCS的患者)以及机构间转移时间过长和/或距离太远等主要缺陷。
共识推荐采用“同心圆”式的层级管理模型来确定CS管理中心的层级和能力。CS的管理是一个连续的过程，该模型根据治疗目标将医疗机构分为不同的层级，从急诊科到社区医院、专业重症监护病房、全功能心脏导管室，最终到可提供心室辅助装置和心脏移植等高级治疗手段的高级中心逐层递进。该模型还对不同层级中心的治疗目标进行了划分，其中相对稀缺的高级治疗手段(例如心脏移植和长期心室辅助装置等)仅建议在一级CS管理中心提供，见图1。该模型有效地描绘了CS治疗的层次性和连续性，为不同级别的医疗机构提供了明确的治疗指引和资源分配方案。
2．HF-CS患者的转诊流程和评估:在转运HF-CS患者之前，明确应传达哪些关键数据以及是否应对这些数据进行标准化，是一个至关重要的问题。会前问卷结果显示，评估HF-CS患者转诊需求时，常用的指标包括终末器官功能恶化、乳酸水平、血管活性药物输注的数量和/或剂量与肺动脉导管(pulmonary artery catheter，PAC)或中心静脉导管测量的血流动力学参数之间的关联、由转诊中心确定的美国心血管造影和介入学会(Society for Cardiovas-cular Angiography and Interventions，SCAI)分级、射血分数、动脉血气、呼吸机参数及心脏骤停事件等。
共识提出了建立转诊流程和评估体系，在可能的转诊之前需完成信息收集清单，以优化请求向更高层次中心转运的时间效率和有效性。同时共识也认为需要一定的灵活性来适应不同医疗环境、医疗单位可能遇到的情况。转诊流程应包括患者病情评估、转诊信息沟通、转运方式及转运设备选择等环节。
HF-CS患者转运前所要收集的最基础的信息包括CS的“五大生命体征”:血压、心率、氧合、乳酸和尿量。下一层次的信息涉及患者的病前状态和任何前驱症状，了解患者的基线脏器功能水平以及预定的治疗计划有助于确立CS治疗管理的目标。值得注意的是，CS的某些干预措施侵入性较强，有可能导致患者基线功能水平的暂时或永久性下降，因此有可能难以被患者长期接受。接下来的层次包括影像学检查，如胸部X线摄片、心电图和超声心动图，根据病情必要时可能需要增加计算机断层扫描等额外检查。如果可以获得，应进一步采用更为高级的检查、监测手段，如PAC和冠状动脉造影。最后，接收中心所接纳患者及支持患者的能力也至关重要，需根据患者的支持需求及中心可获取的支持手段确认目标接受中心，见图2。
转诊和接收中心都必须在转运前一致确认这类危重患者的转运安全性。需要长时间转运(超过2～3h)时，理想情况下应提供可监测CS五大生命体征的设备。此外，尽管部分CS患者已使用了正性肌力药物/tMCS/机械通气，转诊和接收中心仍必须考虑到患者转运过程中可能遇到的突发病情恶化，并与患者的管理团队讨论相应处理方式。
3．HF-CS管理团队的构建
共识提出了HF-CS患者的管理团队应包括能够提供重症监护、置入tMCS设备和进行心脏外科手术的医生，以及心力衰竭专家、护士/辅助医疗人员、循环支持器械设备专家(灌注师、MCS协调员)、姑息治疗医生和药剂师等。在不同的医疗机构，根据实际情况可能有附加的角色加入管理团队。
CS管理团队需要有能力提供重症监护，评估心血管和心力衰竭状态，并可通过药物或tMCS对CS进行干预。部分临时的心脏支持措施由心胸外科医实施，另一些由心脏介入或结构心脏病学专家实施。同时由于此类患者病情及管理的复杂性，药剂师、姑息治疗医生和护理也需要共同参与。在某些医疗机构，一些团队成员可能负担不止一个角色。团队成员需要具备丰富的临床经验和专业知识，同时需具有团队凝聚力，能够进行有效的沟通和协作。
二、HF-CS患者的临床特征(“患者”)
1．HF-CS的评估:共识建议评估HF-CS时应综合考虑非血流动力学(临床、生化、影像学)和血流动力学指标。对于有PAC的患者，连续评估双心室充盈压和心输出量十分重要，且血流动力学参数应当与临床、实验室灌注指标相结合，并密切关注其趋势变化。关于非血流动力学指标，乳酸、血气分析以及患者临床特征(如精神状态和尿量)的动态评估基础且重要。同时，应注重建立对于CS病情恶化的系列评估及应对机制，需格外关注治疗护理相对薄弱的时期(例如夜班)，因为哪怕几小时的失代偿性休克也可导致休克严重程度的不可逆转变。
2．HF-CS的命名:共识提出了使用HF-CS命名非AMI相关CS，并进一步描述疾病的急慢性程度(如急性、慢性伴急性加重)和类型(如左心衰、右心衰、双心室衰竭)，以期更准确地反映患者的病情和预后，并为临床治疗提供指导。共识专家倾向将HF-CS作为一个简单但不完美的名称，用于定义非AMI引起的复杂的CS状态。在临床评估中，需进一步通过影像或PAC明确心脏功能受损程度及部位。
3．tMCS的支持强度选择:考虑到使用tMCS治疗的风险，共识建议将患者CS的严重程度与初始支持策略的强度相匹配，并根据所在中心的层级决定具体的治疗措施。但现阶段对于tMCS支持策略的选择尚缺乏高质量随机对照数据支持，以期后续更多研究补充。
SCAI分级是一种对于HF-CS病情评估的重要手段［3］。对于急性程度较低且病情进展不快的CS患者，例如SCAI分级B期的患者，可能仅使用成本和风险较低的支持设备或药物治疗就能取得较好的效果。相比之下，管理SCAI分级D期或E期的患者容错率较低，有可能在治疗初始即需选择更加高强度和全面的心脏支持，以减少向多器官衰竭进展的风险。SCAI分级C期的患者危重程度处于上述两类患者之间，治疗方案强度的选择应根据患者的具体状况调整。在决定支持强度和方式时，还必须考虑所在CS管理中心所能提供的支持方式，在资源受限的环境中选择可能更为有限，需根据具体情况决定治疗措施。
三、HF-CS的管理策略(“管理”)
1．tMCS的应用:共识建议选择tMCS、设定支持目标时应与HF-CS的严重程度相匹配。对于SCAI分级较高的患者(特别是对于SCAI分级D期和E期的患者):应优先考虑循环稳定性，并逐步优化灌注和血流动力学指标，可以选择Impella或体外膜肺氧合等支持力度较强的设备，以快速改善患者的血流动力学状态，降低多器官衰竭的风险。对于SCAI分级较低的患者(SCAI分级A和B期的患者):应优先考虑优化充盈压和血流动力学指标，可以选择主动脉内球囊反搏或Impella CP等支持力度较弱的设备，以维持患者的血流动力学稳定。对于SCAI分级C期的患者，需考虑到患者临床状态变化趋势(例如好转或恶化)，个性化评定对循环支持设备的需求。
2．tMCS的支持目标:共识指出在主动支持期间，对于HF-CS患者的tMCS治疗没有特定的数值流量目标。应注重建立和维持终末器官灌注，且应意识到不同器官系统恢复速度存在不均一性(例如即使患者的支持强度已经很低且临床症状改善，但其肝肾功能障碍可能也需要数天时间才能完全恢复)。此外，患者的体型以及心输出量不足的程度也可指导支持强度和具体初始支持策略的选择。
共识认为评估患者及灌注状态的最佳方式是临床及生化指标，而不是平均动脉压、心指数(cardiac index，CI)这类循环评估的“数字”。患者发病前的基础状况，以及他们对于低心输出量的长期适应(这在HF-CS患者中较为常见)，意味着只需心输出量的小幅提升，就能使他们达到与无心脏病史者相似的循环灌注水平。体型同样是决定支持策略的依据，优先以理想体重作为体型评估指标，并进一步计算体表面积。建议使用侵入性最小的支持方式，以恢复CI至2．2L/(min·m2)并改善灌注为目标。评估灌注状态的首选指标是肺动脉或混合静脉血氧饱和度以及乳酸、乳酸清除率。此外，在选择器械支持方式时，需要评估其流量支持能力。例如，如果患者需要额外的4L/min的流量支持，则应选择能够达到这一流量支持水平的tMCS方式。
3．tMCS的撤机流程:tMCS的撤机是近期共识的讨论热点［4，5］。本共识建议建立规范的tMCS撤机流程，推荐在多模态成像和多学科团队参与的背景下，多次进行支持评估并尝试撤机。撤机流程应根据患者的病情变化和治疗反应进行个体化调整，并进行密切的监测和评估。
在考虑tMCS降级时，应评估临床、生化指标以及侵入性方式测量的血流动力学指标。对于血流动力学稳定、器官灌注良好，并且CS的病因得到控制或缓解(例如急性心肌炎的改善)的患者，可以逐步减少tMCS的支持力度，并最终撤机。建议采用多学科团队协作的方式进行撤机，并在可能的情况下进行多模态成像。
4．tMCS的抗凝策略:当使用tMCS进行全流量支持以替代心脏功能时，共识建议抗凝方案应根据tMCS设备的类型和血栓风险进行个体化调整。在缺乏强有力的数据指导决策的情况下，合理的方法是将血栓风险(包括血栓可能栓塞的部位)与所选抗凝类型和强度的风险相匹配，且抗凝方案的选择存在器械特异性，有可能随时间而变化。tMCS支持启动后早期血栓风险较高，而在某些情况下随着时间的推移风险将降低，需定期评估抗凝效果和出血风险，尽可能减少抗凝治疗。
ISHLT共识声明为我们提供了HF-CS领域目前的最新进展。然而，该领域的决策依据相对薄弱，甚至存在空白，众多问题仍需深入研究和探讨。值得注意的是，尽管汇聚了全球专家的意见，对于HF-CS的管理仍有一些共识难以达成，例如休克治疗团队的广泛建立、治疗方案升级与降级的标准化决策流程，以及治疗设备选择的规范化方法。此次会议在10个关键议题上形成了共识，目的是为了区分HFCS与AMI相关CS的管理策略，明确HF-CS管理的关键点，旨在提升HF-CS患者的生存率及生活质量。
参考文献：（略）
(2024-09-10收稿)
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《内科急危重症杂志》2024年第30卷第6期）
