叶佩玲1,袁星竹1,刘常清2,李卡1
1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院(成都610041)
2.四川大学华西医院麻醉手术中心/四川大学华西护理学院(成都610041)
通信作者:李卡,Email:lika127@126.com
基金项目:国家自然科学基金(项目编号:U22A20334)
【摘要】目的 总结针对胃癌患者术后肠内营养不耐受现有的防治手段,为临床医护人员提供参考依据。方法系统检索中英文数据库中有关胃癌术后肠内营养不耐受影响因素及防治措施的相关文献,并进行归纳总结。结果 胃癌术后肠内营养不耐受的发生是多种因素相互作用的结果,目前针对肠内营养不耐受的防治措施涵盖多个方面,包括中医疗法如艾灸和按摩,优化营养制剂配方以提高耐受性,调整肠内营养营养制剂输注方式以减少不良反应,以及肠内营养预适应等多项策略,然而部分措施的效果尚需进一步验证。结论 目前,临床针对肠内营养不耐受采取了一系列措施,并有一定成效。未来应加强对肠内营养不耐受风险人群的识别,预防肠内营养不耐受的发生;同时制定科学的肠内营养方案,保证肠内营养实施效果,促进患者预后。
【关键词】胃癌;营养支持;肠内营养;营养不耐受
全球癌症统计数据[1]显示,胃癌已经成为发病率第5,死亡率第4的癌症,2020年全球范围内新发病例超100万例,死亡病例约76.9万例。我国是胃癌高发国家,2022年我国胃癌新发病例约35.87万,因胃癌死亡病例约26.04万[2],胃癌是我国新发癌症第6位和第3位癌症死因。近年来,虽然我国胃癌发病率和死亡率均呈持续降低趋势,但新发病例和死亡例数仍是全球首位[3-4]。目前,胃癌治疗的总体策略是以外科手术为主的综合治疗[5]。营养支持是围术期管理的重要组成部分。由于肿瘤消耗和疾病引起的摄食量减少和消化吸收障碍,胃癌患者术前常伴有不同程度的营养不良[6],对患者进行营养支持有助于帮助患者改善其营养状况,促进肠功能恢复,降低术后并发症发生率并缩短住院时间[7]。肠内营养(enteral nutrition,EN)因其符合生理特性、费用低,且较肠外营养更能降低术后感染性和非感染性并发症,具有缩短住院时长等优势[8-10],目前已被欧洲临床营养与代谢学会(TheEuropean Society for Clinical Nutritionand Metabolism,ESPEN)推荐作为消化道术后首选的营养支持方式[11]。然而,有研究[12-13]报道有49.3%~68%的胃癌患者在术后接受EN支持的过程中常出现腹胀、腹痛、便秘、腹泻、恶心呕吐等EN不耐受表现、也称喂养不耐受(feeding intolerance),常引起EN支持暂停或终止,导致患者术后喂养不足,进一步增加患者营养不良的风险,影响患者的预后及康复[14]。因此,采取积极有效的防治措施,降低胃癌术后患者EN不耐受发生率,对提高患者EN实施效果,改善其预后具有重要的临床意义。目前,针对胃癌患者术后EN不耐受的预防和管理,已有一定数量的原始研究,尚未得到全面的梳理和归纳,因此,有必要对其进行系统性整合和总结,为胃癌患者术后EN不耐受的防治提供参考。
1 胃癌患者术后EN不耐受的影响因素
1.1 患者自身因素
术后EN不耐受与患者自身因素相关。年龄≥60岁是术后胃肠功能障碍(postoperative gastrointe-stinal dysfunction,POGD)的危险因素之一[15],随年龄增长,胃肠道功能出现不同程度的退化,胃肠道激素释放发生改变,肠黏膜免疫功能减弱影,响营养物质的消化和吸收,导致术后EN不耐受发生率增加[16-17]。EN不耐受的发生可能与生活习惯相关,吸烟可增加活性氧的释放,从而破坏细胞和组织水平并损害了正常的组织灌注,同时氧化应激增加会诱导血管损伤,并进一步导致POGD的发生[18]。疾病严重程度与胃肠功能障碍相关[19],可进一步导致喂养不耐受。Jang等[20]通过一项回顾性研究发现:肿瘤分期晚及术前伴肿瘤梗阻是胃癌切除术患者EN失败的独立危险因素。Wu等[13]指出,术前有功能性便秘史、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅲ级是胃癌切除患者术后管喂不耐受的独立危险因素。Di Donna等[21]的研究发现,合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者的POGD发生率高,这可能是由于有此病史的患者需要长期服药的缘故。此外,一项Meta分析[15]显示,BMI>25.3%的患者POGD的发生率更高,BMI高的患者可能出现高血糖、糖代谢紊乱、肠上皮细胞功能障碍等,进而导致肠道的感染易感性和肠黏膜屏障功能受损。
1.2 治疗相关因素
患者在手术、麻醉等应激情况下,机体会产生一系列免疫炎症反应和神经内分泌-代谢反应,导致胃肠道吸收功能损伤和运动功能障碍[22]。术中,由于受迷走神经肝支、Latarjet支、胃前支、胃后支等根据手术具体情况被切断的直接影响,加之手术应激和麻醉对神经功能的间接抑制作用,副交感神经对胃肠道的调节能力减弱,从而导致胃肠蠕动受到抑制[23-25]。术后疼痛导致儿茶酚胺的释放增加,作用于胃肠道,抑制胃肠道的蠕动功能[15]。手术切除病变部位及手术重建方式可影响术后血清胃泌素、血清胃动素和缩胆囊素等消化激素分泌水平,影响胃排空[24-26]。手术改变了消化道的解剖结构和生理功能,不同消化道重建方式对胃肠功能的影响不同,如Roux-en-Y吻合术后Y型肠襻运动异常,产生逆向蠕动,导致其内容物排空障碍,发生Rouxen-Y滞留综合征(Roux stasissyndrome,RSS)[25];全胃切除术不保留贲门,可导致进食过程中反流和误吸的风险增加[27]。术前禁饮进食、机械性肠道准备以及抗生素的使用,可改变肠道菌群的丰度和多样性,使得肠屏障功能受损,导致营养物质吸收不良,进而诱发EN不耐受[28]。此外,围术期过度补液、阿片类药物等因素可能加重肠功能紊乱[29-30]。Uray等[31]指出,围术期过度补液可使肠道发生水肿,导致平滑肌功能障碍,降低肠道收缩活动,延迟吻合口愈合[32]。阿片类药物在术后发挥镇痛作用的同时,可激活胃肠道中的外周μ阿片受体,减弱胃动力[33]。同时,也有研究指出,术后下床活动时间、营养液输注方式等也与EN不耐受的发生密切相关[6,34]。
术后EN不耐受是多种因素相互作用的结果,上述因素相互作用,影响胃肠道功能,不利于患者对营养物质的摄取。识别相关危险因素及高危人群,就可干预的危险因素性采取针对性措施,有助于EN顺利实施,改善患者营养状态。
2 针对胃癌术后EN不耐受可干预因素的主要防治措施
营养支持是胃癌患者围术期管理的重要内容,关于胃癌术后患者EN支持的相关研究,以往多集中在EN调节免疫功能恢复、减轻术后并发症、促进患者恢复等方面的作用[35-36],对于EN支持过程中出现的恶心呕吐、腹胀、腹泻等不良反应的关注相对不足。近年来,EN不耐受作为一种临床症状,其重要性逐渐被认识,采取积极有效的防治措施,有助于EN的顺利进行,提高营养吸收效率,增加患者舒适度,降低并发症发生风险,促进患者康复。目前针对EN中的不耐受情况,多采取改变体位、调整营养液温度、减慢或暂停营养液输注等对症处理措施[35,37],缺乏针对术后EN不耐受高危人群的预见性管理方案,针对EN不耐受的预防和管理措施的研究亟需加强。因此,笔者系统检索了有关胃癌术后EN不耐受的文献,并归纳分析现有的防治手段,旨在为临床医护人员对胃癌术后患者EN不耐受的预防及管理提供参考,以帮助患者改善营养状况,促进患者康复,提高围术期管理质量。
2.1 选择适合的EN制剂及营养成分对患者进行EN支持
营养制剂是营养支持的重要组成部分,选择合适的营养制剂对患者EN支持效果及预后至关重要。目前,临床多采用短肽型和整蛋白型EN制剂。短肽型EN制剂属于要素型EN制剂,其氮源为乳清蛋白水解物而非结构完整的蛋白质,无需依赖消化酶分解即可被肠上皮细胞所吸收利用,对胃肠道负担较轻[38],且有助于肠屏障功能的恢复。短肽型EN制剂中不含纤维素成分、脂肪含量较低,能有效降低EN过程中腹胀及腹泻的发生率,有助于胃肠道功能恢复,改善患者术后营养状况。而整蛋白制剂中常含有酪蛋白、膳食纤维等成分,吸收较慢,且膳食纤维经细菌分解将产生大量气体,术后肠蠕动功能尚未完全恢复,易导致患者出现腹胀[39]。研究者对不同EN制剂的应用进行经济学评价,发现短肽组EN费用较整蛋白组高(P<0.05),由此,多数学者[40-42]推荐术后早期选择短肽类EN制剂,待患者肠道功能恢复后换用整蛋白制剂。
胃癌手术不仅造成消化道结构改变,且术中麻醉、手术应激、术前禁饮禁食、抗生素等协同作用常导致患者术后肠黏膜通透性增加、肠道菌群紊乱并伴有不同程度的胃肠功能障碍[43]。益生菌是能改善机体微生态,对人体有益的活菌。肠道益生菌可以通过产生脂肪酸、过氧化物、细菌素等物质,抑制或杀灭致病菌,改善肠道屏障功能,维持人体健康[44]。为探索预防胃癌术后EN不耐受的方法,陈永兵等[45]在研究中将双歧杆菌和乳杆菌三联活菌片应用于胃癌术后早期EN的患者,对照组患者接受单纯早期EN治疗,观察组患者接受益生菌联合早期EN治疗,结果显示观察组不耐受症状发生率明显低于对照组(P=0.045)。一项Meta分析结果[46]表明,胃癌术后患者给予益生菌联合EN治疗其临床疗效明确,远优于仅用EN,益生菌联合EN不仅能降低腹泻发生率,还有助于提高肠道双歧杆菌、乳杆菌等有益菌的数量,维持肠道微生态平衡。然而,目前相关研究数量不足,且纳入研究在益生菌的种类、剂量、频次和使用周期方面均存在一定程度的异质性,因此,进一步的结论还需要更大规模的研究来证实。
2.2 EN输注方案
2.2.1 EN序贯支持疗法 序贯疗法最早起源于20世纪80年代,是一种抗菌药物的新型治疗模式,而后沿用至EN支持领域。EN序贯支持疗法强调应根据胃肠道功能恢复不同时期的特点,分阶段给予不同成分的EN制剂,以满足患者消化道术后的营养需求[47]。序贯性早期EN支持方案通常为早期采用氨基酸类EN制剂,根据患者的耐受情况,增加输注量及输注速度,并逐渐过渡至短肽型EN制剂和整蛋白型EN剂[48-49]。王晓君[50]将胃癌术后患者分为2组,对照组采用非序贯性早期EN支持,研究组采用序贯性早期EN支持,结果显示研宄组早期EN不耐受发生率为15.6%,显著低于对照组的31.7%;同时,与非序贯性早期EN支持比较,序贯性早期EN支持疗法成本低、效果好,具有更佳的成本-效果比。未来可根据个体的胃肠功能情况,为患者制定具有针对性的序贯性EN方案,提高EN耐受性,实现精准治疗。
2.2.2 术前EN预适应 术前口服EN制剂能在一定程度上增加机体的营养储备。Carmody等[51]的动物实验结果显示,饮食对于肠道微生态具有调节作用。EN制剂能直接作用于肠黏膜,改善其通透性,促使其更好地发挥黏膜的屏障作用[52],减少EN不耐受的发生。陈莉等[53]在术前3d开始对行胃癌根治术的44例观察组患者加用口服EN液TPMCT,予以预适应,结果显示,观察组患者腹胀、腹泻和腹痛的发生率均低于对照组(P<0.05),提示术前EN预适应可以有效降低术后EN胃肠道并发症的发生,促进胃肠道功能恢复。但近年的一项研究[54]报道,术前短期口服EN制剂对于改善胃癌术后早期EN不耐受的效果并不显著。同时,术前EN预防术后EN不耐受的机制尚不明确。由此,术前肠道预适应在预防术后EN不耐受方面的有效性还需要更多大样本、多中心的高质量随机对照试验来验证。
2.2.3 持续性EN输注与间歇性EN输注 EN的输注方案有持续性输注和间歇性输注两种。中华医学会肠外肠内营养学分会在《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》[55]中指出,“对于有高误吸风险的患者,建议使用EN输注泵连续输注,并调控适宜的输注速度,但应避免24h持续输注。治疗初期的输注方式以连续输注为佳,选择低能量密度、低剂量及低速的方式,可避免大量输注造成的消化道刺激”。陈尚传等[56]对胃癌术后患者实施EN时发现,持续性EN输注方案(24h/d)耐受例数明显多于周期性EN输注方案(16h/d),可有效改善患者术后临床状况,增强患者机体营养的供给,与唐悦等[57]的研究结果一致。相反地,姜华等[58]将胃癌术后患者分为2组,观察组采用每隔6h暂停2h的间歇输注方式,对照组采用持续输注方式,结果显示间歇输注组患者的腹泻、腹胀、呕吐等并发症发生率低于持续输注组,分析其原因可能与间歇输注方式更符合机体正常饮食时间规律、喂养过程中的时间间隔有助于患者下床活动有关。
2.2.4 EN输注方式 合理的EN输注方式是营养支持的基础[57]。临床常用EN输送方式有重力滴注与泵注两种。胃癌术后,消化系统的正常生理构造被改变,胃内容量减少,患者常易感到腹胀[59]。重力滴注的方法简单易行、成本低且调节方便,然而由于其作用依赖重力,营养液输注速度易受液体容量、气压和滴管位置变动的影响,难以精准控制流速;同时,滴注速度忽快忽慢,易导致短时间内胃肠道进入大量营养液,使患者出现腹胀、腹泻等不良反应[59]。EN泵能按照设定的输注速度,连续、稳定地输送营养液。研究[60-62]显示,使用EN泵进行EN输注对于减少胃癌术后EN并发症、提高患者舒适度、顺利实施EN支持有着较好的促进效果。
2.3 特色中医疗法
针对术后EN不耐受,除了西医对症治疗外,目前我国学者也探索了一系列有效的中医疗法。我国的研究者[63-68]使用了中药汤剂辅助EN的方法,常用的中药汤剂有十全大补汤、四物汤、四君子汤、八珍汤、芪黄煎剂等,多采用白术、苻苓、当归、党参、白芍等中药材熬制而成,以健脾胃,促进胃肠道功能恢复,提高EN耐受性。有研究[69-71]报道了灸疗运用于胃癌术后EN耐受性的干预,刺激足三里穴、俞穴等穴位,激活经络,调节脏腑,可以有效降低EN过程中的胃肠道并发症发生率及其严重程度。尽管如此,最适宜的灸热温度还需进一步探索。此外,我国学者[72-74]还积极探索穴位按摩和刮痧疗法辅助EN的临床疗效。朱平等[72]将胃癌术后EN患者分为2组,对照组实施常规EN管理,观察组在此基础上加用全息刮痧疗法,结果显示观察组患者营养耐受性评分显著低于对照组,且EN输注达目标量时间较对照组患者更短,其内在机制可能与按摩、刮拭相应的穴位,能激发脏器的生理功能和自调机能有关。中医药疗法在防治胃癌患者术后EN不耐受方面发挥了积极作用,值得推广。然而刮痧、艾灸等中医物理疗法通常要求操作者掌握专业的操作技能和经验,操作不当可能会引起并发症。因此应加强相关知识和技能的培训,促进中医药疗法的临床应用。
3 总结与展望
EN不耐受是胃癌术后患者EN过程中常见的问题之一,选择有效的措施进行预防或处理,有助于术后营养支持的顺利开展,改善患者营养状况,促进患者快速康复。医护工作者可根据患者术后胃肠道功能恢复不同时期的特点,给予患者适宜的EN制剂,或适当添加益生菌等成分以维持肠道微生态平衡,预防EN不耐受的发生。除此之外,也可使用汤剂、灸疗、穴位按摩等特色中医疗法减轻EN不耐受症状、降低EN不耐受发生率。然而最佳的EN液输注方式的选择和术前肠内预适应在预防EN不耐受方面的效果还需要开展高质量随机对照试验来探索。
笔者针对目前胃癌术后EN不耐受的管理策略进行了综述,然而,针对胃癌术后EN不耐受还有一系列问题亟待解决。目前,导致EN不耐受发生的原因尚存争议,其潜在机制尚不明确,需要研究者进一步探索,以帮助医务工作者识别EN不耐受高危人群,从而制定个体化的围术期营养管理方案。其次,目前针对EN不耐受仍缺乏统一、客观的评价指标和方法,导致在实际临床工作中对EN不耐受界定困难,同时也使得相关研究的结果难以被准确比较,阻碍了对EN不耐受的深入理解。
重要声明
利益冲突声明发:本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明,我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明:叶佩玲负责文章的构思和设计、文献的查阅整理以及文章的撰写;袁星竹和刘常清负责论文格式的修订与结构调整并提出指导意见;李卡负责文章审阅及质量控制。
参考文献:(略)
收稿日期:2024-08-15 修回日期:2024-12-04
本文编辑:李缨来
免责声明:此文是我的读书记录,内容只是参考。
(文章来源:《中国普外基础与临床杂志》2024年12月第31卷第12期)