搜索关键词:圣经   医学   注释   科学
双击编辑文字内容
树满希

以虫咬伤引起的感染性心内膜炎1例

浏览:5 作者: 来源: 时间:2025-01-19 分类:医学

伍靓靓 黄云苑 李祖勇 张洁

作者单位:中山大学孙逸仙纪念医院急诊科(510120)

通信作者:张洁

 

感染性心内膜炎(infectious endocarditis,IE)指病原微生物感染人体后随着血流至心脏瓣膜、心内膜、大血管内膜从而引起的感染转移和脓毒血症,同时由于赘生物脱落导致远处栓塞的一种感染性疾病[1-2]。近年来由于抗生素的普遍应用和微生物的相应变化,葡萄球菌已超过链球菌成为IE最主要的致病菌[2-3],IE的临床表现不典型,加上医师尤其是急诊科医师对该病认识不足,容易导致误诊、漏诊,延误病情,影响患者的治疗和预后。本文报导了1例以虫咬伤引起的软组织感染后发展成急性IE病例,讨论可能的发病机制、临床表现、实验室检查及治疗方案,以期为临床及时诊断及治疗提供参考依据。本研究通过医院伦理委员会批准(SYSKY-2024-423-01)。

1  病例资料

患者男,86岁,因“右侧环指红肿10余天,发热1周”入院。10余天前患者被虫咬伤右侧环指后出现皮肤红肿,伴有轻微胀痛感。1周前出现发热,体温最高达39℃,伴畏寒、寒战,2023-9-28我院急诊血常规提示白细胞19.24×109/L,中性粒细胞95.3%;降钙素原7.50ng/ml;胸部CT提示双肺部下叶磨玻璃样改变。考虑肺部感染,予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染,但患者仍反复发热,右侧环指处皮肤转为黑色伴肿痛。9-30我院急诊血常规:白细胞8.32×109/L,中性粒细胞87.6%;降钙素原:14.22ng/ml。血培养提示:金黄色葡萄球菌。超声提示右侧环指桡侧异常低回声,不除外动脉内栓子形成可能。10-02心脏彩超示主动脉瓣膜钙化并轻-中度反流,二尖瓣中度反流。10-03收入急诊病区,查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,心率93次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院后考虑“脓毒血症,血栓形成”,予“万古霉素0.5克每隔12小时一次;低分子肝素0.5ml每隔12小时一次”治疗1周患者未再发热,右侧环指有轻微红肿,10-11要求自动出院。

10-14患者再次出现发热,体温最高达38.9℃,伴畏寒,无寒颤,我院急诊血常规示:白细胞12.22×109/L,中性粒细胞92.5%;降钙素原0.42ng/ml;血涂片可见革兰氏阳性球菌。入院查体:右侧环指皮肤有一灰黑色痂皮,大小约0.5cm×0.5cm,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,心率89次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院后多次血培养均为金黄色葡萄球菌,根据药敏试验继续给予“万古霉素0.5克,每隔12小时一次”。但患者仍有反复发热,10-18血药浓度(万古霉素)12.1ug/mL,于调整“万古霉素1.0克,每隔12小时一次”。10-16胸部CT提示:对比2023-09-28CT双肺下叶炎症,较前增多。患者反复低热。10-25心脏彩超提示:考虑主动脉瓣脱垂并重度关闭不全,结合临床未排感染性心内膜炎、主动脉瓣穿孔。立即联系心外科行“主动脉瓣生物瓣置换术+赘生物清除术”,术后继续万古霉素抗感染并根据血药浓度进行剂量调整。11-16心脏超声示:主动脉瓣位生物瓣置换术后:生物瓣功能正常,轻微反流;升主动脉硬化改变;二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流。术后患者肺部感染好转,无发热,血培养多次未见细菌生长,但心脏换瓣大手术后需继续使用抗生素抗感染治疗至少4周,继续万古霉素抗感染,11-27遵嘱出院,定期门诊复诊。

2  讨论

感染性心内膜炎(IE)是临床上比较严重的一种感染性疾病,早期表现多样化具有非特异性,常见的征状包括发热、心脏杂音和心力衰竭等。研究显示,发热和心脏杂音是IE的主要表现形式,如果医生尤其是急诊科医生不及时诊断和治疗可能会导致严重的并发症、脏器功能损害和高死亡率[4-6]。随着人口老龄化和医疗水平的提高,退行性心脏瓣膜病发病率增加,心血管介入手术、瓣膜置换术等治疗增多,IE发病率也显著增高[7-8]。当前IE的原因是非风湿性心脏瓣膜疾病,尤其是瓣膜反流,二尖瓣和主动脉瓣最易受累[9-10],与该患者瓣膜表现一致。IE患者中革兰阳性球菌最常见,其中金黄色葡萄球菌其所占比例最高,对万古霉素以及利奈唑胺敏感,其次为链球菌,对青霉素敏感。因此准确判断和选择治疗IE的有效药物对患者的病情及预后转归有着关键性作用。早期可以保守治疗但如果发生难治性感染,心内结构破坏,进展性心力衰竭或机体栓塞时,应考虑早期外科手术,目的是切除赘生物,清除感染灶,改善心脏功能,防止栓塞等严重并发症的发生,如果有严重瓣膜疾病还应该置换人工瓣膜[11-12]。

本例患者首发症状是发热,与文献报道一样,患者在发热前被虫子咬伤手指,伤口类似恙虫病的典型症状——焦痂,第一次来急诊时考虑肺部感染,不排除恙虫病,给予常规头孢类抗生素抗感染。入院后患者排除恙虫病,但仍有发热,血培养考虑革兰氏阳性球菌感染,手指处有血栓形成,心脏彩超显示有心脏瓣膜病,没有IE典型表现。患者两次血培养金黄色葡萄球菌,有手指感染,因此考虑患者手指咬伤后引起的软组织感染导致脓毒血症而反复发热。排除金黄色葡萄球菌菌血症相关并发症——感染性心内膜炎后根据药敏试验予万古霉素治疗。万古霉素是治疗革兰氏阳性球菌的主要抗生素,临床上能取得了较好的效果。但在临床使用万古霉素时,也需要注意其肾毒性副作用。患者肾功能正常,根据指南负荷起始剂量20-25mg/kg,15-20mg/kg每8-12小时维持,疗程至少两周,期间可根据血药调整剂量,目标谷浓度:15-20μg/mL,目标峰浓度:25-40μg/mL。但该患者使用万古霉素剂量不足,疗程不够,未复查血培养后自动出院。第二次住院血培养还是金黄色葡萄球菌,手指未痊愈,心脏彩超提示主动脉瓣脱垂并重度关闭不全,未排感染性心内膜炎、主动脉瓣穿孔。血培养和超声心动图是诊断IE的主要指标[10]。考虑IE原因是金葡菌菌血症治疗不规范,病程迁延引起,也不排除手指动脉血栓脱落;患者有心脏瓣膜病,金葡菌血症,手指有动脉血栓,都是IE的易感因素。最后手术切除赘生物,置换生物瓣。术后继续抗感染,根据万古霉素血药浓度调整用量,规范治疗。多次血培养未见细菌,复查心脏彩超提示生物瓣及二尖瓣均轻度反流。出院前10天未再出现发热,治疗效果明显,办理出院。

综上所述,对于金葡菌血症或者反复发热患者要警惕IE可能,IE早期表现缺乏特异性,主要表现还是发热和心脏杂音需仔细查体,因心脏超声不可能最早发现典型表现,在治疗过程中需要复盘病情和审视治疗效果,必要时复查心脏彩超明确诊断,及时规范治疗可减少漏诊,改善患者预后。同时充分跟患者及家属沟通取得信任和配合治疗也是疾病早诊断早治疗早恢复的重要条件之一。早期可以使用抗生素保守治疗,使用抗菌药物前应多次多部位进行血培养检查,可以提高检出的阳性率,以指导抗生素的使用。有资料发现,草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌对莫西沙星、万古霉素低耐药,利奈唑胺不耐药[13]。因此可以选择万古霉素为经验性治疗的首选,但要按照指南规范性足剂量、足疗程治疗,同时完善病原学及超声心电图检查明确瓣膜及赘生物情况,把握手术时机和指征。如果能及时有效控制感染、尽早联合外科手术治疗可以进一步减少患者致残率和病死率,改善临床预后[14]。

参考文献:(略)

(修回日期:2024年11月28日)

 

免责声明:此文是我的读书记录,内容只是参考。

(文章来源:《岭南急诊医学杂志202412月第29卷第6期)