黄惠芬 沈小莓 苏玉英 毛晓群
作者单位:广州市中山大学孙逸仙纪念医院(510120)
通信作者:毛晓群
室性早搏是临床上常见的一种心律失常。射频消融术是室性早搏的主要治疗方法。肺栓塞是射频消融术的并发症之一。肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为病因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等[1]。PE是临床常见的急危重症,是常见的死亡病因之一,肺血栓栓塞是PE的最常见类型[2]。致命性PTE是以心脏骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难、难以纠正的低氧血症为表现的急性临床综合征,晕厥可为致命性PTE的唯一或者首发症状[3]。2023年11月,我科成功抢救1例室早射频消融术后,突发急性肺栓塞患者,现将急救护理体会报告如下。
1 病例资料
患者,女,65岁,因“心悸1年,加重1周”入院。24小时动态心电图结果:单个室早14259个。予行射频消融术,术后穿刺点弹性绷带加压包扎。12小时后解除包扎。患者下床如厕后突发晕厥,意识模糊,四肢抽搐,大汗淋漓、大小便失禁,瞳孔对光反射迟钝,血氧饱和度测不出,HR50次/min,BP85/58mmHg,R17次/min,指尖血糖4mmol/L,立即开通静脉通道予药物循环支持,高流量吸氧,生命体征监测。患者随即意识丧失,呼之不应,颈动脉搏动未触及,呼吸微弱,立即胸外按压,气管插管后接呼吸机辅助通气。行床边心脏彩超提示:右心增大,左室收缩功能降低,右室收缩功能指数减低。床边心电图提示房颤伴快速心室率、完全性右束支传导阻滞。快速判断患者发生了急性肺栓塞,立即予尿激酶120万单位经右股静脉鞘管静脉滴注,效果欠理想,予送导管室行肺动脉造影,可见右上肺及右下肺动脉主干多发血栓,予导丝疏通血栓,并注射50万单位尿激酶行肺动脉内溶栓。经处理后,转ICU经呼吸机辅助通气、抗凝、抗感染、输血、维持电解质平衡等治疗后,患者意识清醒,4天后拔除气管插管,转回我科继续抗凝、抗感染等治疗后,患者下床活动,无胸闷、气促等不适,21天后出院。出院后1周、1个月、2个月、3个月电话随访,患者无自觉不适,活动自如。该研究经医院伦理委员会批准(SYSKY-2024-262-01)。
2 抢救与护理
2.1 迅速启动抢救措施 迅速启动包括心内科、麻醉科、血管外科、ICU在内的急救小组。5名护士参与了抢救。护长负责指挥协调。1名护士负责气道管理,予吸氧、呼吸囊辅助呼吸并配合医生气管插管,连接呼吸机辅助通气;2名护士负责循环支持,迅速开通多条静脉通道,遵医嘱补充血容量、升压、抗凝、溶栓等药物治疗;1名护士予心电监护,协助物品准备并做好抢救记录。抢救过程做好病情观察,监测生命体征变化。
2.2 安全转运 致命性PTE患者的紧急转运往往是在急救后病情还没有稳定时进行的,转运途中易出现或再次发生心脏骤停,增加转运死亡风险[4]。提前与导管室沟通,做好经导管接触性溶栓的急救准备。转运前充分评估转运风险,做好应急预案。连接好转运呼吸机和氧气筒;连接可储电心电监护和除颤电极片;血管活性药物使用可储电的微泵控速。清理通道障碍,提前联系电梯等待,确保转运过程畅通。由高年资护士、医生共同护送患者,安全把患者转运到导管室。
2.3 肺栓塞护理 (1)呼吸循环管理高流量面罩供氧、呼吸囊辅助通气支持下,患者血氧、呼吸未能维持,予气管插管后连接呼吸机辅助通气,严密监测参数变化,做好气道湿化和管理,预防呼吸机相关并发症;监测血气分析指标、血氧饱和度变化。静脉泵入多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等药物维持血压,予微泵控速。(2)脑保护患者突发意识丧失,立即予冰帽减少脑部代谢,保护脑细胞。观察头部特别耳廓皮肤,避免冻伤;监测体温变化。(3)静脉溶栓护理溶栓治疗可迅速溶解血栓,逆转右心功能,促使肺毛细血管血容量增加,降低急性肺栓塞患者的病死率和复发率[1]。识别患者急性肺栓塞后,快速配制尿激酶120万单位经右股静脉鞘管溶栓治疗。护士严密监测患者生命体征,特别血压、血氧饱和度变化;予配血,做好输血准备;关注尿量、尿色、皮肤粘膜、穿刺点出血情况;关注患者有无腰腹部疼痛,及时发现腹膜后血肿等出血并发症。监测血常规、APTT动态变化及意识变化。(4)经皮导管介入治疗护理介入治疗目的是清除肺动脉及分支的拴子,以促进右心功能恢复并改善患者症状和生存率[1]。该患者静脉溶栓后效果不满意,转运到导管室。肺动脉造影显示右上肺及右下肺动脉主干多发血栓。在介入溶栓过程,新的血栓不断形成,反复抽吸和碎解,并予50万单位尿激酶行动脉内溶栓。术中严密监测患者病情,生命体征、心电示波、有创血压、ACT数值动态变化。警惕肺动脉穿孔、心包压塞、出血等并发症发生。经紧急处理,肺动脉造影显示肺动脉主干血栓较前明显减少。(5)抗凝护理抗凝治疗可以有效预防血栓再行成和复发,促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓[1]。本例患者溶栓后次日出现右下肢肿胀,B超显示右股动脉血肿形成,双侧小腿肌间静脉、右侧腓静脉、左侧股静脉内血栓形成。护士严密监测双腿围、皮温及足背动脉搏动情况;关注其他穿刺点、牙龈、全身皮肤等有无出血倾向;关注患者血常规、凝血常规指标的动态变化,警惕肺栓塞再发。本例患者予低分子肝素抗凝治疗,下肢肿胀消退。复查B超右股动脉血肿较前明显缩小,各静脉血流通畅。
2.4 心理护理 经历了抢救,患者非常焦虑,担心病情变化及治疗预后。责任护士加强与患者沟通,告知复查结果趋向好转,给予饮食、药物、活动及康复相关健康指导,解除顾虑。
2.5 早期康复护理 DVT是发生急性肺栓塞的重要原因,卧床时间长、肢体因各种原因不活动或少活动、机械辅助通气等都是发生DVT的高危因素[4]。急性期患者需要卧床静养,患肢一般抬高20°-30°,禁止按摩、挤压、热敷,指导患者行踝泵运动和足趾活动;随着病情好转,协助患者床上坐起活动;2周后血栓趋向稳定,指导患者逐步下床活动,从床边坐椅,扶床慢走到正常走路。活动应循序渐进,有人看护下进行,以未感觉到不适为度。
3 讨论
患者静脉溶栓后行介入溶栓,在介入溶栓过程,新的血栓还在不断形成,反复进行抽吸和碎解才取得成功,医疗团队考虑该患者存在易栓症。易栓症,是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态,其主要临床结局为静脉血栓栓塞症(VTE)[5]。引起PTE的主要血栓主要来源于下肢深静脉血栓的形成[1]。针对本案例,护理团队进行了反思,分析护理工作中的不足提出改进措施:(1)术前为患者和家属播放导管消融术后的健康宣教视频,指导患者完全掌握踝泵运动;术后督促落实;(2)术后指导患者多饮水,心功能差的患者与医生沟通饮水量,进行个体化指导;病情允许下,建议患者饮水1500-2500ml/d[6];(3)解除卧床的患者,督促尽早下床活动。(4)制定了针对术后病人的《急性肺栓塞的应急预案》,反复情景演练,提高护士对急性肺栓塞的评估和处理能力。护士在工作中做好病情评估及包括血栓风险在内的各种风险评估,给予患者预见性护理,做好健康指导,及时发现病情变化,有效配合抢救,提供专业的护理。
参考文献:(略)
(修回日期:2024年12月06日)
免责声明:此文是我的读书记录,内容只是参考。
(文章来源:《岭南急诊医学杂志》2024年12月第29卷第6期)