吴晨瑞 田瑜 江荣才
天津医科大学总医院神经外科天津市神经病学研究所，天津300052
江荣才现在首都医科大学宣武医院神经外科，北京100053通信作者：江荣才，Email：jiang116216@163.com
【摘要】创伤性低血压休克是创伤性死亡的主要原因，其救治成功率始终不令人满意。为提高救治有效率，需要探索现场救治新策略。针对救治现场难以建立有效输液通道的情况，有学者提出了允许性低血压概念。针对转运效率与现场救治的优先级别问题，强调现场救治要以减少伤员的病死率和致残率为目标，权衡现场救治的必要性与所需耗费的时间，尽快将患者转运到医院急诊室救治。技术方面，低强度脉冲超声的升血压作用可能为低血压休克患者的救治带来新突破。现阶段，创伤性低血压休克救治的技术还存在恶劣环境中难以开展，救治效率不足以及操作复杂等问题，提高运送效率仍是提高救治效率的重要措施之一。
【关键词】创伤；失血性休克；休克复苏；院前治疗；低强度脉冲超声
基金项目：国家自然科学基金（面上项目）（82471497）
2022年，由首都医科大学宣武医院，国家神经疾病医学中心发布的《中国神经系统疾病报告》，统计了3327例交通事故伤亡数据，分析结果表明，北京市交通事故创伤死亡患者中，约46.7%为受伤后10min内即刻死亡，约45%为受伤1h后死亡，伤后10min至1h死亡的患者仅占9.02%［1］。创伤后即刻死亡的主要原因是脑创伤（45%），以及心脏、大动脉、肝脏、肺和骨盆骨折引起的创伤性低血压休克（35%）［2］。2024年，据媒体报道，北京市急救车在接到120电话后，赶到伤者身边平均需要12min［3］。在创伤现场，针对患者损伤的救治手段相对缺乏，只能快速转运至有救治能力的医院。在交通、医疗等多部门努力配合下，能够获得及时有效救治的严重创伤患者比例仍不理想。因此，如果能将创伤患者的有效救治时间延长到10min以上，或许可大幅降低创伤病死率。但在现代交通条件下，难以实现进一步提高患者的转运效率。为提高救治有效率，需要探索积极现场救治的新策略。我们拟从创伤性低血压休克救治的新理念、新技术及现阶段存在的不足与展望三个方面阐述该领域进展。
一、新理念
严重创伤的院前救治（现场救治）理念，在传承中不断改变。传统的绷带止血、液体复苏、保持循环稳定和保温，仍是院前救治的重点。有学者提出了XABCDE救治观点：X指控制大出血，A指保持气道通畅，B指呼吸平稳，C指循环稳定，D指避免残疾，E指充分显露患者身体和控制患者所在环境。针对救治现场难以建立有效血管通路的现实情况，有学者提出了允许性低血压概念，认为脑外伤休克患者可以允许保持收缩压在100~110mmHg（1mmHg=0.133kPa），而其他损伤可以允许保持收缩压在80~90mmHg［4］。针对高原缺氧地区发生的创伤性休克，学者们提出了限制性液体复苏的方法，以及允许性低血压复苏、延迟复苏及延长黄金救治时间窗等新理念［5］。2016年，美国脑创伤救治指南提出，在脑创伤急性期，将患者的收缩压保持在110mmHg左右，患者的病死率更低。此外，该指南进一步提出应按患者年龄分层控制血压，50~69岁的脑创伤患者维持收缩压>100mmHg即可，而年龄15~49岁或>70岁的脑创伤患者，需要维持收缩压>110mmHg［6-7］。强调外伤止血的重要性并提出允许性低血压的理念，聚焦现场救治的要点，一定程度上降低了现场急救的难度。
针对转运效率与现场救治的优先级别问题，相关理念发生了深刻变化。比较流行的观点是“We Can Do More by Doing Less”，强调现场救治要以降低伤员的病死率和致残率为目标，权衡现场救治的必要性与所需耗费的时间，尽快将患者转运到医院急诊室救治。多项研究结果提示，尽管很多院前施救者在创伤现场的救治目的是好的，但往往贻误了重伤患者的救治时机，涉及操作包括完全符合救治规范的现场建立静脉通道、骨穿通道、稳定脊柱、心电监测及实施针穿胸部造口术等。部分经验丰富的现场急救专家甚至认为，气管插管也不是必需的，困难气道或气管插管中给予镇痛药物等，均可能耽误转运至医疗机构的时机，且加剧患者的循环紊乱［6］。但对于确定没有自主呼吸的伤员，在现场有急救条件的情况下，应迅速进行气管插管，建立人工气道。而针对张力性气胸患者，多数报道认为现场救治时，实施针穿胸部造口术没有必要，因为创伤导致的气胸发生率仅为0.3%或更低，60%的张力性气胸由现场救治时实施的正压呼吸机通气所致［8］。
二、新技术
现场救治中经常会遇到静脉通路建立困难的情况，特别常见于低血压休克、血管塌陷患者。骨内输液通路自发明至今已有近百年历史，但近年来才被美国和欧洲急救指南所推荐［9-10］。长骨（常选择胫骨或肱骨）或胸骨入路是常见的经骨内输液通路，经胸骨入路是输注大量药物有效的通路，且操作方便，适用于战创伤。有文献报道，建立经骨内输液通路的成功率高达93%，远高于周围静脉的67%和中心静脉的59%。但建立经骨内输液通路需要更专业的医务人员，还可能造成输液流速不足、红细胞进入骨内和骨间隙导致溶血、加剧患者疼痛等［11］。目前国内罕见使用经骨内输液通路的相关报道，这可能与中西方急救理念及建立静脉通道技术的熟练程度不同有关。
为解决现场救治中压迫止血困难的问题，有学者提出了复苏性主动脉血管内球囊闭塞术（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA），并在急救运输过程中，成功救治了1例32岁双侧踝骨骨折、怀疑合并骨盆骨折出血的高空坠落伤患者。该方法通过超声引导下经股动脉植入带球囊导管，使得导管在主动脉压力下向远端移动，并在距离穿刺点25cm处静止。其可在主动脉分叉处放置球囊，进行血管的间断封堵，从而有效稳定患者血压至允许性低血压（82~56mmHg），达到稳定平衡，以争取时间将患者送至定点救治医院［12］。然而，目前REBOA的使用仍存在争议，最新的临床试验结果也不能体现这项技术的优势，反而可能带来潜在的损害［13］，需要进一步更严格的临床验证。
为解决现场救治中输液复苏困难导致难以维持循环稳定的问题，我团队应用便携式低强度脉冲超声（low-intensity pulsed ultrasound，LIPU）刺激大鼠左侧颈动脉三角区，成功以无创的方式提升了失血性休克大鼠的血压（参数：脉冲占空比50%，有效声强2W/cm2，超声频率3MHz，脉冲频率100Hz）。我们观察到：（1）实验大鼠的血压在10s内迅速上升，随后达到高峰并维持稳定，可维持正常血压超过5min，在停止刺激后血压随即下降；且停止刺激后的血压值仍比其形成休克模型的初始血压值高；但对心率无明显影响（图1A、1B）；（2）超声刺激后心率变异性频谱分析中，低频能量谱上升，低频能量谱与高频能量谱的比值上升，提示交感神经兴奋性增强，副交感神经相对抑制［14］；（3）血浆代谢组提示儿茶酚胺类代谢产物在超声刺激后明显上升，而乙酰胆碱无明显变化，符合交感神经兴奋后体液调节的响应。我们也进行了LIPU热效应的安全性分析，并招募健康志愿者进行了人体安全性试验，结果提示该操作安全可靠。我们还招募了5例低血压神经重症患者，进行低强度脉冲超声升血压初步试验，LIPU可持续升高低血压患者的收缩压，低血压休克患者接受超声刺激后，收缩压升至100~120mmHg（图1C、1D），可维持5min左右。目前该设备仍在实验阶段，我们将继续改进设备并优化参数，以争取延长血压稳定时间。为创伤性休克患者赢得5min的急救时间，可能成为扭转一部分危重创伤患者命运的救命稻草。创伤性休克现场救治技术的改进或优化，可能为战创伤、交通事故伤患者的救治带来新的突破。
三、现阶段的不足与展望
创伤导致的低血压休克是创伤现场救治失败的主要原因之一。应用止血带、保温毯和维持有效血容量等仍是现场救治的有效方法。其中，遇到躯体的凹陷处及腋窝、腹股沟等连接部位，止血带的效果一般。此外，现场救治中的伤员保温，严重受到救治环境的制约。容易被忽略的是，对伤员进行液体复苏时，冰冷液体对重伤昏迷患者体温的影响，往往大于环境温度的影响。体温过低可能影响患者液体复苏效果，导致患者血容量减少、组织灌注不足、组织缺血缺氧等，引起继发性低温性酸中毒、器官功能衰竭等。创伤失血性休克患者应尽早进行快速输血维持血容量，改善微循环灌注，保证主要器官供氧［15-16］。最后，城市中的现场救治面临交通压力，尽管世界各国都为救援车辆提供便利和法律保障，但改善交通运输效率仍是改善创伤现场救治的重要措施。随着现代科技的进步，止血、保温及输液措施等应得到有效改善，而手术机器人系统的开发和优化，有可能让介入球囊止血等技术被更快应用于现场救治场景。现场救治的新理念，更加倡导快速高效安全的转运，随着城乡社会体系的综合进步，严重创伤现场救治效率将有望切实提高。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
参考文献：（略）
收稿日期 2024-09-02 本文编辑 郑佳依
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《中华外科杂志》2025年3月第63卷第3期）
