微创入路胰腺肿瘤局部切除的难点与对策

李征 卓奇峰 吉顺荣 虞先濬 徐晓武

复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海市胰腺肿瘤研究所 上海市胰腺肿瘤精准诊疗重点实验室 复旦大学胰腺肿瘤研究所，上海200032

通信作者：徐晓武，Email：xuxiaowu@fudanpci.org

【摘要】微创入路局部切除手术是目前胰腺外科领域的热点话题。由于该术式在完整切除肿瘤的同时，能最大限度地保留胰腺功能，近年来在临床实践中得到广泛应用。但在行局部切除术前，需严格评估手术的必要性、可行性和合理性，在随访观察、局部切除和根治性切除之间做出合理选择。如果病变具有潜在恶性风险，应实施根治性切除，包括胰十二指肠切除术。微创入路局部切除术中选择合适的手术入路、精准定位肿瘤、保护主胰管，以及在主胰管损伤时实施有效修补与重建，是确保手术安全与效果的核心要点。此外，胰腺创面的处理策略和接受胰管修补重建患者的远期预后也备受关注。

【关键词】胰腺肿瘤；外科手术；微创入路局部切除；术前评估；手术要点；预后

基金项目：国家自然科学基金（82373006，82403205）；上海市卫生健康委员会卓越项目（20224Z0006）；上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项（20234Y0119）

随着体检的普及和影像学诊断技术的发展，越来越多的胰腺良性及低度恶性肿瘤被检出，包括囊性肿瘤、实性假乳头状肿瘤、神经内分泌肿瘤等［12］。这些患者普遍比较年轻、预后较好，尤其是对于病灶位于胰头部的患者，若常规行胰腺规则切除会严重影响患者术后的生活质量［3］。因此，如何在保证肿瘤治疗效果的同时，更多地保留患者胰腺功能，是胰腺外科医师越来越关注的问题。近年来，我们团队在微创入路胰腺肿瘤局部切除中总结了一些临床经验，现与同道分享。

一、病例选择与手术指征的把握

对于微创入路胰腺肿瘤局部切除病例的选择，目前临床上主要存在两大难点。

首先，如何把握胰腺囊性肿瘤的手术指征。胰腺囊性肿瘤一般分为黏液性和非黏液性病变，对于胰腺非黏液性囊性肿瘤，只要无胆道或胰管梗阻等临床表现，原则上是没有手术指征的。但对于胰腺黏液性囊腺瘤或导管内乳头状肿瘤患者，如果合并“高危征象”或多个“担忧特征”，应积极进行手术干预［45］。因此，术前对囊性肿瘤的精确诊断显得尤为重要。腹部薄层增强CT、MRI、磁共振胰胆管造影和超声内镜检查是目前常用的检查手段，但由于胰腺囊性肿瘤影像学表现的复杂性和相似性，以及各个中心影像学诊断水平的差异，除了少数典型病例之外，多数患者仍很难实现术前的精确诊断。超声内镜穿刺抽取囊液进行生化（淀粉酶、葡萄糖等）检查及肿瘤学标志物（仅癌胚抗原有提示作用）检测的总体灵敏度和特异度不高，仅有助于区分黏液性和非黏液性肿瘤，无法鉴别肿瘤类型，也不能区分良性与高度异型性或浸润性癌。而囊液脱落细胞学检查，即使未检出阳性结果，亦不能排除恶性可能。另外，超声内镜穿刺是侵入性检查，不建议将其作为诊断明确但无影像学“担忧特征”囊性肿瘤的首选检查方法，仅在影像学检查不能确定肿瘤性质，或囊液检测结果可能改变治疗策略时，才进行超声内镜穿刺活检［4，6］。囊液突变基因检测是目前胰腺囊性肿瘤最灵敏、最客观的诊断方法，多个生物学标志物单独或联合检测的灵敏度接近90%，特异度近100%［7］。

其次，如何判断神经内分泌肿瘤的生物学行为和淋巴结转移情况。尽管神经内分泌肿瘤被认为是一类低度恶性肿瘤，但其生物学行为可从分化良好的G1级至恶性度相对较高的G2、G3级，甚至神经内分泌癌。一般认为，只有分化良好的神经内分泌肿瘤才适合做局部切除。本单位早期采用术前超声内镜穿刺诊断的方法，发现Ki67指数往往低于术后的大体标本，而且穿刺造成的炎症和粘连会影响后续的手术治疗。目前本单位常规采用¹⁸F-FDG和⁶⁸Ga-DOTANOC双PET/CT扫描的方法进行术前评估和功能定位，¹⁸F-FDG低代谢且⁶⁸Ga-DOTANOC高摄取往往提示神经内分泌肿瘤的分化良好［8］。术前影像学检查提示肿瘤边界清晰、包膜完整、血供丰富且均匀强化也提示肿瘤的分化较好。而胰腺神经内分泌肿瘤的淋巴结转移率并不低，这类患者不适合接受局部切除［9］。目前薄层影像学检查和放射性核素显像依然难以诊断较小的转移性淋巴结。对这类患者，我们的经验是术中先切取肿瘤周围淋巴结送快速冰冻病理学检查，如果结果提示有淋巴结转移即转行规则性切除，以保证足够的淋巴结清扫范围。

二、术前外科学评估

局部切除术前的外科学评估首先是判定肿瘤与主胰管的距离。一般而言，肿瘤越靠近主胰管，术后发生胰瘘的风险越高，有文献报道，胰腺深部肿瘤（距主胰管<2mm）局部切除术后胰瘘发生率高于浅部肿瘤（≥2mm）［10］。但肿瘤与主胰管距离<2mm并非临床上局部切除的禁忌证。根据我们经验，只要肿瘤与主胰管之间存在间隙，借助于腹腔镜和机器人手术系统的高清放大视野及术中超声的全程引导，即使是紧贴主胰管的肿瘤也可实现安全的局部切除［11］。此外我们还发现，主胰管壁薄且管径细小，常被呈膨胀性生长的较大的实性肿瘤（如实性假乳头状瘤等）推挤，术前影像学检查很难清晰显示肿瘤周围的主胰管走行。对于这些肿瘤，只要没有明显的主胰管梗阻表现，仍应积极尝试局部切除。此类肿瘤往往存在明显的包膜，术中沿着肿瘤包膜仔细分离，完整切除肿瘤后再借助术中超声检查主胰管的完整性。

此外，在术前的外科学评估中，判断肿瘤与主胰管的空间位置关系也尤为重要。无论是腹腔镜还是机器人手术都是从足侧至头侧、从腹侧至背侧的角度进行观察和操作，所以当肿瘤位于主胰管的腹侧和足侧时，无论是肿瘤的显露还是切除操作都相对容易，一般选择前入路的切除方式。相反，当肿瘤位于主胰管的头侧和背侧时，常规的前入路切除很难实现，往往需要充分打开Kocher切口，完整游离整个胰头和十二指肠后向左侧牵拉，采用背侧入路的切除方式，无论是显露还是手术操作均较困难。因此，早期开展局部切除时应尽量选择显露和操作较容易的患者。

三、主胰管的辨识保护与修补重建

胰腺肿瘤局部切除的术中核心要点在于主胰管的辨识与保护，方法包括术前胰管支架置入和术中超声探查。术前通过内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）置入支架保护主胰管，以降低术后胰瘘发生率。一方面，支架置入有助于术中定位主胰管，避免损伤；另一方面，如果主胰管发生损伤，支架可降低胰管内压力，减少胰腺创面胰液漏出，从而促进主胰管损伤愈合［12］。在临床实践中，术前胰管支架置入需要经验丰富的内镜科提供技术支持，并依赖于科室间的流畅衔接，最理想的情况是内镜科置入胰管支架后立即送手术室完成局部切除手术。ERCP操作时间过长或科室衔接时间过长，均会导致手术区域的炎症水肿，影响手术操作。术中超声因其便携性、可提供实时高分辨率信息、不使用电离辐射，以及不需要特殊的患者准备，是理想的术中实时检查手段，可用于微创入路局部切除术中的肿瘤定位和主胰管连续性及通畅性的判断。我们之前介绍过机器人辅助手术使用术中超声的优势和技巧［13］，当代外科医师应学习超声知识，具备独立完成术中超声检查的能力。

在对压迫或包绕主胰管的肿瘤进行局部切除过程中，不可避免会导致胰管损伤，甚至横断，从而需要进行修复、重建。1910年，Finney教授最早描述过胰腺节段切除后，用褥式缝合将两个残端缝在一起的术式［14］。近年来，陆续有关于主胰管对端吻合成功案例的报道［15-16］。微创技术的发展，特别是机器人手术系统提供的高清放大视野，以及辅助外科医师实现稳定而灵活缝合操作的优势，使主胰管的修复重建得到进一步推广和应用。对没有明显扩张的主胰管，修复时必须植入胰管支架，我们一般选用F6规格的脑室引流管，使用5-0或6-0不可吸收线修补胰管。胰管支撑管需被确切固定，早期脱落会导致严重的术后胰瘘。早期我们的做法是使用可吸收线固定支撑管，并使支撑管超过十二指肠乳头，希望其与胆道T管一样起到支撑和减压的效果。但支撑管超过十二指肠乳头有导致胰管逆行感染及发生胰管结石的风险，早期病例中大部分发生出血及胰管相关并发症（胰管狭窄、远端胰管扩张、胰腺炎发作等）的患者，均出现了支撑管脱落。因此，目前我们的做法是采用不可吸收线固定支撑管，且支撑管不再超过十二指肠乳头，患者的恢复情况依然在密切随访中。总体而言，目前涉及主胰管修复重建的局部切除技术依然不够成熟，仍需要大样本的远期随访数据进行研究，现阶段应谨慎开展。

四、胰腺创面处理

局部切除术后的胰腺创面处理是影响术后安全性的关键性因素，理论上胰腺创面越小，手术安全性越高。我们早期针对局部切除术后的胰腺创面进行预防性RouxenY胰肠吻合［17］。虽然这种方法确实降低了术后胰瘘发生率，但将局部切除术后的单纯胰瘘变成了胰肠吻合口漏，可能导致术后出血等严重并发症甚至导致死亡。因此，我们不建议常规采用预防性胰肠吻合来进行胰腺创面的处理。

胰腺创面的浆膜化应是目前胰腺创面处理的最优选择，胰腺创面的对拢缝合可显著降低局部切除术后胰瘘和创面出血的发生率。胰腺创面对拢缝合受胰腺创面大小、形态和胰腺质地等多种因素的影响。在对拢缝合过程中，应避免在张力过大的情况下强行缝合，缝线切割胰腺实质可导致术后出血等并发症。此外，对拢缝合过程中还可能导致胰管的扭曲、狭窄，因此，应尽量纵向缝合胰管创面，缝合完成后常规行术中超声检查，确保胰管无扭曲、狭窄。对于创面大、无法行对拢缝合的患者，创面一定要进行细致的缝合止血。创面出血是局部切除术后的常见严重并发症，应引起重视。我们统计了2019年7月至2024年4月我团队实施的微创入路胰腺局部切除术患者资料，术后出血总体发生率为7.8%（18/230），但主要为术后24h后轻微出血，多源于胰腺创面静脉的少量渗血，通常保守治疗即可痊愈。为预防严重的术后出血，应特别注意创面周围的动脉，如胰头部的胰十二指肠上前动脉和胰体部的胰背动脉，必要时需对其进行预防性结扎离断。手术结束前可将肝圆韧带覆盖在创面上，以将创面和周围器官血管隔离，并具有引流管固定的作用。

五、远期预后

肿瘤局部切除可减少胰腺正常实质的损失，对胰腺功能保留效果较好。对于低度恶性肿瘤，局部切除术的远期肿瘤学预后与规则切除相似［1819］。Cauley等［20］比较了45例胰腺肿瘤局部切除术与90例规则切除术的预后，发现局部切除术后内外分泌功能障碍的发生率低于规则切除。Kiely等［21］对30例局部切除术后患者进行了长达10年的随访，无患者出现胰腺代谢功能障碍。我们团队前瞻性研究纳入的230例患者中，新发糖尿病9例，脂肪泄1例，营养不良3例，术后需要胰酶替代治疗7例，总体胰腺内、外分泌功能维持良好。

尽管胰腺局部切除术后的总体并发症较高，但极少出现严重并发症。目前最令人担忧的是与主胰管修补、重建相关的远期并发症，以及对患者生活质量的影响。我们通过前瞻性研究发现，与主胰管相关的远期并发症主要见于接受主胰管修补或支架置入后修补重建的患者，其中9例术后胰腺炎，14例主胰管扩张、1例胰管结石形成和4例胰腺萎缩。尽管如此，我们对术后1年患者进行了生活质量评估，发现无论主胰管修补重建与否，患者的生活质量无差异。术后出现的胰腺炎多是一过性的，保守治疗即可好转，无胰腺炎反复发作病例。胰管扩张、结石形成和胰腺萎缩主要影响远端胰腺，通常无症状，多在术后影像学随访中发现。但关于局部切除术后的安全性和可行性，仍需大样本的远期随访数据进行进一步探索。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

参考文献（略）

收稿日期 2024-12-23  本文编辑 李静

免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。

（文章来源：《中华外科杂志》2025 年4 月第 63 卷第 4 期 ）