1例罕见重度气道狭窄伴重度呼吸困难患者多学科联合清醒ECMO进行气道肉芽组织切除术
巴哈尔古丽·艾克然木1 海迪娅·艾尔肯2 何元兵2 马超1 吐尼沙·艾克然木1
基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金（No．2023D03018）
作者单位：1．636099新疆库尔勒，巴州人民医院 2．830011新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院
通信作者：海迪娅·艾尔肯，E-mail：40514961＠qq．Com
【关键词】气道狭窄；支气管镜；ECMO；支架置入
重度气道狭窄通常由于炎症、肿瘤、异物阻塞、损伤等原因引起呼吸道中气流受到严重限制或阻塞的情况［1］。这种狭窄可以发生在呼吸道的任何部位，包括喉部、气管、支气管或肺部的细支气管［2］。严重的气道狭窄可能导致呼吸困难、气促、喘息、咳嗽等症状，并且可能危及生命，需要紧急治疗。治疗重度气道狭窄的方法包括使用气管导管或支气管扩张器进行机械通气、药物治疗、支气管内腔激光治疗等，具体取决于狭窄的原因和严重程度［3］。体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种生命支持技术，通过使用人工心肺机将体内的静脉血引出至体外，从而支持部分心肺功能，为患者赢得救治时间［4，5］。在紧急情况下，ECMO作为一种抢救手段，为患者提供呼吸和循环支持，帮助患者度过危险。对于一些危重症患者，如危重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心脏急症等，ECMO可以作为辅助治疗手段，提高患者的生存率［6，7］。本研究报道1例罕见重度气道狭窄伴重度呼吸困难患者多学科联合清醒ECMO进行气道肉芽组织切除术诊断以及治疗经过，旨在为以后相关研究以及临床治疗提供帮助。
病例资料
患者，男，53岁，因“胸闷，气短半月，加重伴呼吸困难1周”于2023年12月19日入院。患者2023年11月16日因“意识障碍“在当地医院住院治疗。并给予“气管插管机械通气”治疗6天。病情稳定后于2023年11月25日出院。出院后长期口服“吲哚布芬片，硫酸氯吡格雷片，阿托伐他汀片，酒石酸美托洛尔片”等药物。1周前无明显诱因出现咳嗽，呼吸困难，喘鸣，立即在当地医院就诊，喉镜提示咽炎，治疗给予雾化吸入（具体不详），症状仍未改善，于2023年12月12日收入我院急诊科。入院查体：体温：37.1℃，脉搏：113次/分，血压：145/85mmHg，，三凹征显著，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。辅助检查：胸部＋颈部CT＋三维重建提示（图1，2）：双侧声带增厚并声门裂狭窄，约颈7椎体水平气管上端狭窄并管壁增厚。支气管镜：气管上段瘢痕狭窄伴肉芽组织生成，管腔阻塞约75％以上，治疗内镜无法通过。血常规＋有核红：白细胞（WBC）10.41×109/L；中性粒细胞8.23×109/L；血红蛋白：155g/L；血小板计数248.00×109/L。血气分析：二氧化碳分压（PCO2）：47mmHg；氧分压（PO2）40mmHg；初步诊断：气管狭窄，Ⅰ型呼吸衰竭，冠状动脉粥样硬化心脏病，冠状动脉支架植入后状态，心功能Ⅱ级，高血压病2级-极高危组。
患者入院后完成相关检查，因患者病情危重，紧急安排全院会诊，决定手术方案：ECMO下行经气管镜电切术。并与家属做好沟通，签手术同意书。于2023年12月19日进行手术。呼吸重症医生建立股静脉和颈内静脉血管通路连接体外膜肺ECMO供氧，麻醉科医生用口鼻面罩连接麻醉机通气给氧镇静基础麻醉生效后，经鼻腔下可弯曲支气管镜至气管观察，发现气管上段瘢痕狭窄伴肉芽组织增生，管腔阻塞约75％以上，治疗内镜无法通过，经气管镜下用针形电刀先从内向外放射状切开狭窄环，然后用16号扩张球囊以3个大气压水平扩张狭窄段两次，每次约一分钟，扩张治疗后管腔渗血明显，再用ND-YAG激光烧灼管腔内肉芽组织止血，反复多次治疗后，管腔明显通畅、治疗内镜可以顺利通过到达下方气管及下方左右支气管，吸出气管支气管内大量白色粘液血性分泌物，反复灌洗吸净支气管内分泌物，治疗后仍有少量渗血，出血约20毫升，经过内镜下吸引止血后好转，治疗中生命体征基本平稳，拔出可弯曲支气管镜。手术顺利。术后继续在ECMO支持下行气管切开术＋气管造瘘术。患者在手术室复苏后转入呼吸重症继续观察。继续给予气管切开接呼吸机机械通气及ECMO治疗，抗感染：头孢曲松钠2g一日一次静点。在重症监护病房治疗，病情较前稳定后撤ECMO，转入呼吸科普通病房继续巩固治疗，并于2023年12月26日复查电子支气管镜（图3）。
针对患者复查电子气管镜检查结果考虑有气管镜下介入治疗指正，完善相关检查无手术禁忌，再次充分向患者家属交代手术相关风险及并发症，签知情同意书后，2023年12月29日行支气管镜支架植入术（T型管），手术过程中更换金属气管切开导管为硅胶气管导管，连接麻醉机给氧通气，经口腔用可弯曲支气管镜引导插入12号硬质气管镜，经硬质气管镜下可弯曲支气管镜至气管观察，发现气管上段管腔阻塞约70％，治疗内镜无法通过，经硬质气管镜下用14号扩张球囊以3-4个大气压水平扩张气管狭窄段两次，每次约半分钟，反复治疗后，管腔明显通畅、治疗内镜可以顺利通过到达下方气管切开口，测量气管切开口距离声门约2.3厘米，按照测量尺寸裁剪气管硅酮支架T型管，拔出气管切开导管，经硬质气管镜后口连接麻醉机给氧通气，从气管切开口用止血钳夹住支架下段先置入T型管下段，然后用止血钳夹住T型管上段口置入气管内，用牵引线拉开T型管上段支架，在上方用支气管镜进入支架内，观察气管T型管支架已经充分张开，上端距离声门约1厘米，支架内通畅，吸出气管支气管内大量白色脓粘性分泌物，反复灌洗吸净支气管内分泌物，治疗后少量渗血，约10毫升，经内镜下止血后好转，治疗中生命体征基本平稳，拔出硬质气管镜及可弯曲支气管镜，经口腔放喉罩通气，病人在手术室继续复苏。手术顺利。于2024年1月2日复查电子支气管镜（图4）：气管T型管支架术后（支架内通畅）。患者生命体征平稳，气短，呼吸困难减轻，病情好转出院。
讨论
良性气管狭窄（TS）可由气管插管、切口或外伤引起。据估计［8，9］1.8％～12％的长期有创通气患者会出现此病。但伴有呼吸道症状（如喘息和呼吸困难）的重度TS相对罕见［10］。气管轻度和无症状狭窄不需要治疗。可一旦发生严重气管狭窄，就需要紧急治疗以控制由于分泌物滞留和炎性水肿引起的威胁生命的呼吸困难和窒息。尽管临床上有各种方法治疗TS，包括支气管镜球囊扩张、冷冻治疗、瘢痕激光灼烧和支架植入等，但手术切除瘢痕性狭窄和气管重建仍是最有效的治疗方法［11］。ECMO在气管狭窄的治疗中扮演着重要角色。气管狭窄可能导致呼吸困难和严重的呼吸衰竭，而ECMO可以为患者提供临时的肺功能支持，维持氧合和二氧化碳排出。ECMO通过将血液从体外引出，经过氧合后再重新输送到体内，可以绕过受损的肺部组织，为患者提供足够的氧气和保持酸碱平衡。除此之外，ECMO还可以为患者提供时间，使医生能够评估病情并采取进一步的治疗措施。本病例中，患者因呼吸困难和喉鸣来我院门诊就诊，经检查发现患者吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙出现明显的凹陷，同时伴有精神恐惧。结合CT三维重建判断患者气管上段存在长约2cm，面积超过气道横断面80％的严重的狭窄，随时可能发生窒息，甚至有猝死的风险。考虑到患者病情十分危急，需要争分夺秒进行救治。考虑到该患者病情，如果采用常规气管插管或气管切开机械通气下内镜治疗，无论局麻或全麻，出血、缺氧随时都有可能导致猝死，因此通过全院会诊，决定采用在清醒ECMO进行体外支持下，实施气道肉芽组织切除术和困难气管切开术。术中，我院ECMO团队首先给予患者建立V-V ECMO部分替代患者呼吸功能，再有医生在ECMO支持下开展气道内肉芽组织切除术及困难切开＋气道造瘘术。历时6小时奋战，手术成功，患者安全返回病房。
ECMO的第一次应用是在于新生儿重症监护，Robert Bartlett博士率先将其用于小儿心肺衰竭，并于1985年发表了第一项将ECMO与标准护理进行比较的随机对照试验［12］。之后在2000年代后期H1NI流感流行期间，ECMO变得更加普遍，因为ECMO在许多患者中成功用于治疗ARDS。使用ECMO患者的主要目标是通过肺保护性通气促进肺休息［13］。肺保护性通气旨在降低呼吸机诱发的肺损伤（VILI）相关触发因素（如容积伤、气压伤、触膜伤和生物创伤）的发生率和严重程度［14］。肺保护性通气策略已被证明可以改善预后，并可能防止既往不存在ARDS的患者进展为ARDS［15］。鉴于ECMO是一种稀缺的医疗资源，因此评估患者是否可能进行ECMO插管也是对临床医生的一大考验。对于要考虑使用ECMO插管的患者，应进行彻底检查，以排除禁忌使用ECMO的不可逆疾病过程。插管前应进行超声心动图检查，以排除呼吸衰竭的心脏病因，并确保心脏功能接近正常。这不但需要患者的自身状况，还需要使用的ECMO模式和治疗团队的经验［16］。
总而言之，ECMO在全球ICU中的使用持续增加，其使用适应证也在不断扩大。我院也作为新疆最早开始使用ECMO救治疾病的医院，有着较丰富的经验。该病例中，情况危急，整个诊治过程需要多学科的医生紧密配合才能达到治疗效果。
（致谢：感谢新疆医科大学第一附属医院医院呼吸与呼吸危重症中心的海迪娅·艾尔肯副主任医师的指导。作者贡献：巴哈尔古丽·艾克然木进行文章的构思与设计，文献、数据的整理与分析，文章撰写和修订；海迪娅·艾尔肯负责文章的质量控制及审校；海迪娅·艾尔肯进行研究的可行性分析，对文章整体负责，监督管理。）
参考文献（略）
［收稿日期：2024-05-31］
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《临床肺科杂志》2025 年 1 月第 30 卷第 1 期）
