中华医学会外科学分会乳腺外科学组
通信作者：高品，E-mail：gaopin0718@jlu.edu.cn；李嗣杰，Email:lisij@jlu.edu.cn；范志民，E-mail：fanzhimn@163.com；刘荫华，E-mail：liuyinhua7520@163.com
基金项目：吉林省发改委吉林省乳腺疾病防治工程中心自主创新能力建设项目（No.ZKJCFGW2023003）
【关键词】乳腺Paget病；诊断标准；保乳手术；病理学检查；影像学评估；辅助治疗；遗传咨询；专家共识
乳腺Paget病（mammary Paget disease，MPD）是一种累及乳头乳晕区的特殊类型乳腺癌。单纯型MPD较为少见，目前缺乏前瞻性研究和充分的循证医学证据，因此，在诊断和治疗上存在较大分歧。为了给MPD的诊断和治疗提供指导和参考，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织了国内部分专家，结合国内外的文献数据及各位专家的实践经验，采用德尔菲法通过投票的形式形成本专家共识。投票结果＞70%的选项被视为一致推荐；50%～70%之间的选项则视为争议较大，未达成一致性共识。最终的医疗决策应结合病人的具体病情、个人意愿以及主管医生的临床经验来进行。
本专家共识主要适用于中国乳腺疾病相关专业的临床医师，不具备为非乳腺专业医师或病人提供参考的效能，不应作为医疗鉴定的依据，也不适用于处理任何医疗纠纷或争议。中华医学会外科学分会乳腺外科学组不对因不当应用本共识而产生的任何结果承担责任，并保留对本指南的最终解释权。
1 MPD概述
MPD又称乳腺湿疹样癌，其发病率较低，仅占乳腺癌的1%～3%。在我国发病高峰通常出现在40~60岁［1］。MPD的早期临床表现常为乳头乳晕区的湿疹样改变［2］。在MPD的诊断中，影像学检查缺乏特异性，假阴性率较高。MPD的病理特点是镜下可见典型的Paget细胞，这些细胞体积较大、细胞质丰富，细胞核呈多形性，核仁显著［3］。MPD可分为3种病理学类型：单纯型MPD、MPD合并导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）以及MPD合并浸润性癌，其中单纯型MPD仅占7%［4］。
2诊断
MPD早期病变进展缓慢，常与乳头乳晕区的皮肤良性病变（如异位性皮炎、接触性皮炎等）相混淆，易导致误诊或漏诊。然而，皮肤良性改变通常表现为双侧病变，且对类固醇治疗敏感。因此，对于乳头乳晕区有湿疹、皮炎、脱屑等症状的病人，若乳头刮片细胞学检查、乳腺超声及X线检查均未见异常，部分专家建议可先行类固醇治疗2～3周。如治疗后未见改善，建议行脱落细胞学检查、穿刺活检或切取活检等诊断性活检，具体方法包括溢液涂片和组织病理学检查（如楔形活检、表皮浅表“剃须”活检、穿刺活检、开放手术活检、乳头和乳晕全厚度活检等）［2］。
推荐意见1：对于首次出现乳头乳晕区湿疹样改变的病人，若乳头刮片细胞学检查、乳腺超声及X线检查均未见异常，建议先进行2～3周类固醇治疗。专家赞同率60%（9/15）；若经规范治疗无效或初诊为久治不愈的乳头乳晕区湿疹样改变，则需对病灶进行活检。专家赞同率：100%（15/15）。
MPD的诊断主要依据是镜下可见特征性的Paget细胞。细胞学检查是一种简单、无创的诊断方法，但也存在一定的假阳性率［5］。专家组建议，在脱落细胞学检查发现Paget细胞或恶性细胞时，仍需结合病理学检查结果以确认MPD的诊断。此外，对于无明确肿块的病变，病理学检查结合免疫组化可辅助诊断MPD，常用的小分子质量细胞角蛋白［如细胞角蛋白7（CK7）、黏蛋白1（MUC1）、细胞黏附分子5.2（CAM5.2）］和三角鼻指综合征1型蛋白（TRPS1）等标记物［6-7］，可帮助与皮肤鳞状细胞癌或黑色素瘤等其他皮肤恶性肿瘤进行鉴别。
推荐意见2：在脱落细胞学检查已发现Paget细胞或恶性细胞的情况下，仍需结合病理学检查确诊MPD。专家赞同率：73.3%（11/15）。
由于大多数MPD病人可合并乳腺浸润性癌或DCIS，且20%～80%的病灶呈多中心表现［8］，乳腺超声和X线检查在诊断MPD伴浸润性癌时的敏感度分别为74%和79%，而在MPD伴DCIS的诊断中，敏感度分别为19%和39%。MRI检查在此方面具有最高的敏感度，且对浸润性癌和DCIS的敏感度分别为100%和44%［9］。MRI在保乳手术前评估多发病灶具有独特优势。专家组建议，在常规影像学检查（超声、X线检查）未见异常的情况下，进行MRI检查以发现乳腺内可能存在的隐匿病灶。
推荐意见3：对于诊断为MPD的病人，若乳腺常规影像学检查（超声、X线检查）未见异常，建议进行乳腺MRI检查。专家赞同率：80%（12/15）。
研究结果证明93%～99%的MPD病人可同时伴有乳腺实质肿瘤。专家组推荐对于已诊断为MPD的病人，如影像学检查（乳腺超声、X线检查或MRI）提示乳腺实质疑似恶性病灶，需对该病灶进行活检，明确是否伴有乳腺DCIS或浸润性癌［9］。
推荐意见4：诊断MPD病人，需要同时对乳腺超声、X线检查、MRI等任何影像学检查发现的乳腺实质疑似病灶进行活检。专家赞同率100%（15/15）。
3治疗
单纯型MPD的预后较好，10年生存率为100%［4］，而伴有乳腺癌的MPD病人预后较差。Zhao等［10］回顾性分析了2000—2013年间美国监测、流行病学和最终结果数据库（SEER）中MPD病人的生存数据，发现MPD伴发DCIS组的5年生存率为97.5%，而MPD伴发浸润性癌组的5年生存率仅为84.1%。因此，专家组建议，MPD合并DCIS的病人应遵循DCIS治疗原则进行手术及术后辅助治疗；而合并浸润性癌的MPD病人应遵循乳腺浸润性癌治疗原则［11］。
伴有MPD的乳腺癌具有较高侵袭性，其10年和15年乳腺癌特异生存率（breast cancer-specific survival，BCSS）分别为83%和76%［12］。然而，排除组织学分级等其他预后不良因素后，合并MPD并非乳腺癌病人预后决定性因素［13］。
推荐意见5：对于伴有DCIS或浸润性乳腺癌的MPD病人，手术及辅助治疗应遵循乳腺癌治疗原则。专家赞同率：100%（15/15）。
3.1手术治疗 MPD的传统手术治疗方法为全乳房切除术±腋窝淋巴结手术。Lin等［14］回顾了1970—2020年间的38项研究，结果显示仅有MPD的病人在接受全乳房切除术和保乳术后的局部复发风险及远处转移风险差异无统计学意义。因此，MPD并非保乳术的禁忌证，满足切缘阴性要求是基本前提。专家组推荐，对于乳腺常规影像学检查（超声、X线检查、MRI）未见异常的MPD病人，可考虑保乳术。手术方式可选择乳头乳晕区的全部或部分切除术、乳头乳晕复合体连同下方腺体锥形切除术或中央区区段切除术等［1，15］，并可同时结合保乳整形手术［16］。如术前检查发现MPD合并DCIS或浸润性癌且不符合保乳术指征时，建议行全乳房切除术。
Onoe等［4］回顾性分析了27例术前影像学评估未见乳腺癌的MPD病人，发现行全乳房切除术后，85%的病人在切除半径为4cm时能够保证完全切除病灶。
推荐意见6：对于诊断为MPD的病人，若乳腺常规影像学检查（超声、X线检查、MRI）未见异常，可考虑进行保乳术。专家赞同率：86.9%（13/15）。
Wong等［17］通过SEER数据库回顾性分析了2000—2011年MPD病人的手术和病理情况，结果显示单纯型MPD组中40.5%的病人进行了腋窝手术，淋巴结阳性率为0。然而，MPD常伴有DCIS或乳腺浸润性癌，术前影像学检查常无法提供满意的依据，不能完全排除乳腺实质癌变。在影像学检查未提示乳腺癌时，是否进行腋窝前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）尚存在争议。参考美国国家综合癌症网络（NCCN）指南及DCIS治疗原则，部分专家推荐对于接受全乳房切除术的病人，同时进行SLNB；而对于接受保乳术的病人，若影像学检查结果能够排除DCIS或浸润性乳腺癌时，部分专家同意豁免SLNB［3，9，18］。
推荐意见7：对于诊断为MPD的病人，若乳腺影像学检查（超声、X线检查、MRI）未提示伴有乳腺癌且临床评估为cN0，可选择保乳术或全乳房切除术±腋窝SLNB。对于接受保乳术的病人是否豁免SLNB存在争议，专家赞同率为53.33%（8/15）；而对于接受全乳房切除术的病人，建议行SLNB，专家赞同率为60%（9/15）。
3.2术后辅助治疗 Lin等［14］研究结果表明，未伴有乳腺癌（DCIS或浸润性癌）的MPD病人在进行保乳术后，无论是否联合放疗，局部复发风险和远处转移风险差异均无统计学意义。由于单纯型MPD的临床数据有限，且术前影像学检查阴性可能低估乳腺实质病变的存在，因此，仅部分专家（53.3%）建议未伴有乳腺癌的MPD病人在进行保乳术后可考虑豁免辅助放疗［7］。
推荐意见8：对于诊断为MPD的病人，若未伴有乳腺癌（包括DCIS或浸润性癌），在进行保乳术后是否豁免放疗尚存争议。对于豁免放疗的建议，专家赞同率为53.3%（8/15）。
术后病理检查结果证实为单纯MPD的病人，是否行辅助治疗尚缺乏足够的临床证据。专家组建议根据DCIS治疗原则进行治疗。根据《乳腺导管原位癌诊疗临床实践指南》以及国内外有关预防性治疗和乳腺癌风险降低的指南，专家组推荐雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）阳性的单纯MPD病人术后可进行5年内分泌治疗［19］。
推荐意见9：对于术后病理检查结果证实为MPD且未伴有乳腺癌（DCIS或浸润性癌）的病人，若ER/PR阳性，建议进行辅助内分泌治疗。专家赞同率为73.3%（11/15）。
尽管MPD病人中人表皮生长因子受体2（HER2）过表达型较为常见［6］，但目前尚无临床证据表明，未伴有DCIS或浸润性癌的MPD病人能够从分子靶向治疗中获益。因此，依据导管原位癌的治疗原则，专家组推荐HER2过表达的单纯MPD病人术后无须进行抗HER2治疗。
推荐意见10：对于HER2过表达型的单纯MPD病人，术后无须行辅助抗HER2治疗。专家赞同率为93.3%（14/15）。
4遗传咨询
研究结果表明，MPD可伴有BRCA1/2、PIK3C2A、PIK3CA、BRAF等基因突变，这些基因在乳腺癌的发生、治疗及预后中发挥着重要作用［20］。双侧MPD或一侧MPD，另一侧乳腺癌的病人相较于单侧MPD较为少见，并且可能提示存在更为复杂的疾病背景。因此，这部分病人通常需要更全面的影像学检查和遗传咨询。治疗方案可能涉及双侧乳房手术，甚至全乳切除术，以确保有效控制病灶。因此，专家组推荐，对于双侧MPD或一侧MPD，另一侧乳腺癌的病人，应进行遗传咨询。
推荐意见11：对于双侧MPD或一侧MPD，另一侧乳腺癌的病人，建议进行遗传咨询。专家赞同率：73.3%（11/15）。
MPD是一种特殊类型的乳腺癌，其临床表现为乳头乳晕区湿疹样改变，早期常误诊为皮肤良性病变［21］。病理检查发现Paget细胞是诊断的金标准。大多数MPD病人合并乳腺浸润性癌或DCIS，单纯型MPD较为罕见。对于单纯型MPD，可选择的手术方式包括：全乳房切除术（可联合重建）±腋窝SLNB、保乳术（保乳整形术）±SLNB±放疗。术后辅助治疗可参照DCIS治疗原则。对于合并DCIS或浸润性乳腺癌的MPD，其治疗原则应参照乳腺癌的治疗原则。
致谢：感谢新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺外科欧江华教授和山东大学齐鲁医院普外科马榕教授对本共识撰写提供的宝贵意见；感谢中华医学会外科学分会乳腺外科学组成员对本共识的审阅；感谢山东大学第二医院乳腺外科刘丽媛博士对投票结果进行收集统计。
参与《乳腺Paget病诊治中国专家共识（2025版）》编写及讨论人员名单（按姓氏汉语拼音排序）
段学宁，范志民，高品，黄建，蒋宏传，金锋，李嗣杰，凌瑞，刘荫华，刘运江，王建东，王殊，余之刚，张建国，邹强
执笔者 高品，李嗣杰，范志民，刘荫华
利益冲突 所有编写及讨论文员均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
（2025-01-09收稿）
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《中国实用外科杂志》2025 年 3 月第45卷第 3期）
