李昭飞 王凌超 赵德安
新乡医学院第一附属医院儿科（河南卫辉453100）
通信作者：赵德安 电子信箱：deanzh713@126.com
摘要：由于儿童的年龄特点，误食腐蚀性物质导致食管损害成为儿童常见的意外伤害。食管腐蚀伤造成的急性损伤和远期后遗症，成为儿童食管腐蚀伤治疗中的重点和难点，本文综述了食管腐蚀伤的发生机制和最新的治疗方案，强调了正确选择急诊处理措施与远期后遗症处理方案的重要性，旨在减少并发症的发生，对儿童食管腐蚀伤的诊治工作具有实际指导意义。
关键词：儿童；食管腐蚀伤；意外伤害
腐蚀性物质摄入是世界性的公共卫生问题。腐蚀性物质的意外摄入是引起儿童食管腐蚀伤的主要原因[1]。根据美国国家毒物数据系统每年汇编美国毒物控制中心协会（AAPCC）服务的约3亿人口的数据，2018年，美国有210万人接触有毒物质，其中约一半发生在≤5岁的儿童身上[2]。最常见的腐蚀性物质是家庭清洁产品（尤其是家用漂白剂）及化妆品或个人护理产品，占幼儿毒物摄入的11%。在德国1000多例病例的回顾性研究中，清洁剂和碱性液体占病例的13%，2005至2017年，所有摄入的异物和物质的数量都有所增加[3]。在发展中国家，由于腐蚀性物质被广泛用作家庭清洁剂，＜5岁儿童意外摄入的风险也很高。腐蚀性物质的影响从无明显损伤到危及生命的呼吸和胃肠道损伤不等，伤害的程度和严重程度取决于腐蚀剂的性质和数量，以及与腐蚀性物质接触的时间，产生的后遗症给家庭和医疗系统带来了巨大的经济和社会负担。
1腐蚀性物质引起食管损伤的机制
食管损伤的分级，目前最广泛使用的分级系统是对参考皮肤烧伤分类方案的修改方案[6]。0级：正常黏膜；1级（浅表）：黏膜水肿和充血；2级（透黏膜）：易撕裂、出血、侵蚀、水疱、白色膜和浅表溃疡，包括2A级为无深部局灶性溃疡或周向溃疡；2B级为深部局灶性溃疡或周向溃疡；3级：多处溃疡区域和棕黑色或灰色变色区域，提示坏死，包括3A级为局灶性坏死的小面积分散区域，3B级为广泛坏死。
引起食管损伤常见的碱性物质包括家用漂白剂、马桶清洁剂、洗洁精等；酸类物质通常包括马桶清洁剂、防锈化合物、游泳池清洁剂如次氯酸、醋，工业用的甲酸等[4]。碱性和酸性物质对食管造成的损伤不同，碱性物质通过引起液化性坏死导致食管壁损伤，使碱更深地渗透到周围组织中[5]，与碱制剂相比，酸性腐蚀剂会通过凝固性坏死损伤食管，因在黏膜表面形成的凝结物限制了腐蚀性物质更深渗透，酸对食道的损伤往往较轻，穿孔也不太常见。
摄入氢氧化钠（钾）或次氯酸钠引起的严重食管烧伤后伴有不可逆的组织损伤和不可扩张的狭窄，并可能影响胃肠道功能。憩室和食管更深的损伤可能导致气管食管瘘，其发生率高于酸性物质中毒[7]。碱性物质具有较高的黏度，因此与食管黏膜接触的时间较长。确定腐蚀性物质的性质和摄入量对评估损伤程度至关重要。错误的紧急干预措施可能导致腐蚀性物质反复接触食管，加剧损伤。无论是酸性还是碱性腐蚀剂在引起食管组织坏死后的第一周内，由于炎症和血管血栓形成，会发生额外的破坏。到第10天时，出现肉芽组织的形成和食管壁的弱化。在此早期，食管容易出现穿孔。到第三周时，纤维瘢痕和狭窄形成已经顺利进行，引起穿孔的可能性则变小。
纽扣电池作为常见的引起腐蚀伤的钝性食管异物，引起的食管损伤兼具有碱性和酸性腐蚀物的特点。电池活性成分在上消化道内的溶解与组织内的强烈放热反应有关，导致类似皮肤烧伤的严重黏膜损伤[8]。由于水的水解和负极附近产生的氢氧化离子导致pH值快速升高。研究结果表明，纽扣电池最早可在摄入后15分钟内造成可见的食管黏膜损伤，并在2小时内造成显著的黏膜损伤[9]。在实际情况中，从吞入到内镜下取出电池可能会各种各样影响及时取出的因素，通常需要长达6小时才能行胃镜取出，并且可能在数天、数周甚至数月内无法诊断电池吞入[10-15]。随着电池在食管内嵌顿时间的增加，黏膜将开始出现水肿，电池会紧密附着在黏膜上，如果电池继续停留在食管内，可能会导致溃疡和穿孔的发生。
食管损伤、胃食管反流和胃溃疡是儿童常见的腐蚀性物质消化道损伤，其引起的呼吸系统损伤通常包括吸入性肺炎和喉部炎症，并且食管损伤患者未来发生食管癌的风险也会增加。
2紧急处理措施及后续治疗
2.1液体性腐蚀物导致食管损伤的紧急处理
处理腐蚀性摄入的第一步是明确摄入腐蚀性物质的性质并进行支持性治疗和密切观察，重点是防止呕吐、窒息和误吸[12]。但应该注意：①禁止诱导呕吐，因为如果胃内容物与食管黏膜接触，呕吐可能会导致额外的食管损伤；②不应使用中和剂，因为中和过程中热损伤会造成额外损害；③不应使用稀释剂（如牛奶或水），因为摄入大量稀释剂会引发呕吐，可能导致进一步的并发症。在存在急性气道水肿和阻塞的情况下，稀释剂显然是禁忌使用的。而且，显著稀释腐蚀剂所需的牛奶或其他液体的量太大，无法使这种稀释的治疗方法实用化；④一般情况下，摄入酸性或碱性腐蚀性物质（如氢氧化钠或氢氧化钾、盐酸或硫酸）的儿童不应服用活性炭，因为木炭影响内镜操作的视线，而且这些微小的、高度电离的化学物质很难被木炭吸收。
对于无症状患儿（无口腔病变证据，无吞咽困难、呕吐或其他症状）应观察数小时，以监测液体摄入和整体状态[13]。观察期如果患儿仍然没有症状，吞咽正常，并且怀疑的物质具有低腐蚀性（如家用漂白剂），或者从病史中不清楚患者是否摄入了腐蚀性物质，那么患儿并发症的风险很低，通常不需要进行内窥镜检查。对于意外摄入后的无症状患者，尤其是在怀疑摄入且患者没有口咽烧伤的情况下，也应避免内镜进行评估[13]。但当怀疑摄入了腐蚀性更强的物质（如下水道清洁剂）或腐蚀性可疑物质的患儿，即使没有症状也应行内窥镜检查，因为对于幼儿来说，是否有症状并不是损伤的可靠预测因素。
对于有症状的患儿，应入院并密切监测。气道严重受损（出现喘鸣或三凹征）的患儿可能需要重症监护、气管插管或气管切开术。除非伴有呼吸系统损害的内镜使用禁忌症，所有有症状、口腔烧伤或已知摄入食管损伤高风险物质的患儿都应进行内窥镜检查确定黏膜损伤程度。对于碱摄入和症状轻微的患儿，如只有呕吐或流涎症状，可暂时观察，只有在症状持续的情况下才行。理想情况下，内镜检查应在摄入后24小时内进行，以评估黏膜损伤程度、预测预后并指导治疗[14]。虽然内镜检查的理想时间尚有争议，但非常早期的内镜检查例如摄入后不到6小时，可能无法显示黏膜损伤的全部程度；且也应避免在72小时后进行，此时会增加穿孔的风险。血流动力学不稳定、有严重呼吸窘迫或影像学上有穿孔迹象，或表现出严重口咽部或声门水肿和坏死的患儿禁用内镜检查。对于有症状的患儿，内镜评估是强制性的，以指导治疗管理。
对于病情太重而无法进行内镜检查的患儿，增强CT是一种诊断替代方法[12]。除了具备快速和无创外的优点外，增强CT还提供了评估胃肠道黏膜表面和识别穿孔的早期证据。CT或内镜检查除了评估气道，声音变化也是食管腐蚀伤的一个迹象。如果存在无法耐受分泌物，喘鸣或其他潜在气道损害的标志物时应建立人工气道。需要注意的是，由于吞咽或呕吐过程中的直接接触或从受损食管局部延伸的水肿，腐蚀性物质摄入最直接的致命风险是窒息。除了关注腐蚀性摄入后对呼吸消化道的伤害，也需要考虑飞溅，溢出或呕吐可能对皮肤和眼睛造成的潜在伤害。此时应脱掉衣物并暴露皮肤，用大量的水冲洗。当怀疑眼部暴露时，应立即冲洗眼睛。
2.2固体性腐蚀物导致食管损伤的紧急处理
固体型腐蚀物最常见的为纽扣电池，吞入纽扣电池的大多数患儿无明显症状，或为可能出现如胸痛、咳嗽、厌食、恶心、呕吐、呕血、腹泻、上腹痛、腹痛、发烧等。这些症状大部分由电池滞留在食管内导致腐蚀性组织损伤引起。其他可能出现包括吞咽困难，流口水和唾液中黑色斑点等。纽扣电池摄入导致儿童食管穿孔或气管食管瘘的症状包括呕血、流口水、拒绝口服和/或呼吸窘迫。由于纽扣电池具有强腐蚀性，应尽早手术取出才可有效改善预后，减少并发症，目前主要采用硬质食管镜及电子胃镜等方式，有较高的成功率[15]，暂时的食管黏膜损伤不必特殊处理，术后加强食管黏膜的保护，预防感染，根据食管黏膜受损程度来决定是否需要进行鼻饲流质饮食，如果需要，可先进行消化道碘油造影以观察患儿是否有消化道穿孔的情况。术后可用小剂量激素治疗，但使用时长需要进一步研究[16]。在食管腐蚀损伤急性期和严重期接受类固醇治疗，狭窄形成概率没有显示减少，且糖皮质激素会损害伤口愈合和瘢痕形成，故急性期使用类固醇存在争议。
临床上发现早期及频繁地给予蜂蜜，以及应用硫糖铝，有助于减轻损伤程度并改善患者预后。这可能与蜂蜜/硫糖铝能限制电池附近的组织或液体中发生的电解反应，或尝试中和电池取出后所产生的碱性损伤，来实现电池的负极。目前已提出三种缓解策略，包括：①入院前施用蜂蜜以包覆电池以阻止水解和碱性物质生成。②院内，内镜前施用硫糖铝，再次包覆电池。③在内镜下取出电池时，通过乙酸冲洗中和积聚的组织氢氧化物。这些策略在实验研究中均被证实有效，其结果具有充分的说服力，支持其在临床上的合理应用[17]。鉴于食管内异物电池可造成严重损伤，且干预后并发症风险较低，因此，在适当的时间窗内给予蜂蜜或硫糖铝是可行的。但需注意，若纽扣电池摄入时间超过12小时，应避免采取上述措施，以防食管穿孔[18]。与蜂蜜或硫糖铝相比，橄榄油冲洗液在保护食管免受纽扣电池诱导的损伤方面表现出更优的效果，它能减少纽扣电池的放电，缩小表面损伤面积，减轻食管壁厚度的损伤深度，并降低黏膜损伤指数[19]，此外，纽扣电池所致的食管气管瘘存在自愈可能性，故可先尝试保守治疗[20]。
3食管腐蚀伤的后续治疗措施
在药物治疗方面，对于胸部X光片或内镜检查中怀疑存在穿孔的患者，以及2B级或3级烧伤（内窥镜检查显示坏死）的患者，应给予第三代头孢类抗生素进行治疗，疗程约为一周。同时，使用质子泵抑制剂治疗约1周，这是一种临床常见做法，但其具体疗效尚待进一步评估。此外，关于皮质类固醇在腐蚀性食管损伤中的治疗应用仍存在争议。
留置胃管在愈合阶段为患儿提供了营养支持的通道，同时有助于在食管狭窄形成期间维持管腔的通畅，还可作为食管扩张的导引工具。除非患儿出现恶心、呕吐、梗阻或腹膜炎等异常情况，否则无需抽吸留置胃管内的内容物。若留置胃管发生移位，可根据其他临床参数综合考虑，合理推迟导管的更换时机。对于食管大面积严重烧伤的患者，建议在初次内镜评估期间或稍后及时进行胃造口术。胃造口术不仅可用于患儿的进食，还可为狭窄部位的逆行扩张提供通道。若计划实施逆行扩张，可预先从鼻腔至胃造口处放置一根导丝，以便引导扩张器的准确放置。与留置胃管相比，导丝更不易被无意拔出，且留置胃管一旦拔出可能难以更换。
儿童碱烧伤后由于腐蚀剂的直接损伤以及损伤后胃食管反流的影响，伴有各层黏膜萎缩和硬化[21]，进而导致不可扩张性食管狭窄。狭窄可发生在食管、胃或小肠。食管狭窄患儿常表现为吞咽困难和胸骨后压迫感，胃窦幽门狭窄患儿则可能出现餐后恶心呕吐和早饱等症状。食管狭窄多在腐蚀伤后3周或更长时间出现，而胃出口梗阻则多在6周内发生。食管扩张术是治疗小儿食管狭窄的有效方法，但腐蚀性狭窄患儿可能需要多次扩张[22]。一旦出现症状性狭窄，内镜下连续扩张即成为主要的治疗方法，旨在恢复食管的原有解剖结构并维持其正常生理功能。内镜下扩张技术的选择应根据狭窄的具体长度、部位、直径、弯曲度和复杂程度等因素综合考虑。在某些情况下，可能需要手术治疗来辅助喂养和处理内镜扩张的并发症，如穿孔和对内镜扩张有抵抗力的狭窄。对于某些治疗困难的食管狭窄患者，联合扩张术被证明是一种安全有效的治疗方法[23]。
内镜下食管扩张仍主要采用探条扩张法和球囊扩张法两种形式。然而，这两种扩张方法在安全性和有效性方面的对比尚缺乏大样本的前瞻性对照研究数据。因此，关于哪种扩张方法应作为首选，医学界仍存在争议。在选择具体的扩张方法时，需综合考虑患儿的个体特征、医师的技术熟练度以及可用设备等多种因素。既往研究已证实，这两种方法在腐蚀性食管狭窄的治疗中均具有一定的疗效，且安全可靠[23-25]。国内研究表明，探条扩张为首选方法，因为既往球囊扩张法的有效率相对较低，约为33%[26]。食管扩张治疗的常见并发症包括穿孔、出血和感染等。关于腐蚀性食管狭窄的扩张治疗开始时间及间隔时间，目前尚无统一标准。过早进行食管扩张可能增加穿孔的风险，而延迟扩张则可能加重纤维化狭窄，并增加需要替代手术的概率。丝裂霉素C提供了一种新的治疗思路，它可以使狭窄部位更易于进行机械扩张，从而最大限度地减少狭窄的临床症状。腐蚀性食管狭窄扩张治疗的失败预测因素包括狭窄长度超过3cm、咽部受累、食管穿孔以及胃食管反流的存在。对于长狭窄患者，扩张治疗后第一年内出现8周或更长时间的无吞咽困难期，被认为是扩张成功的预测因素[27]，而根据国内报道，大多数食管狭窄患者经过多次扩张治疗后可以治愈[20]。
手术是治疗复发性或难治性食管腐蚀性狭窄的最终手段。腐蚀后6~12个月是进行手术重建的最佳时机，这段等待期有助于阻止狭窄的进一步进展，并优化患儿的营养状况。目前，大多数外科医师倾向于采用旁路手术，因为与食管切除术相比，旁路手术能降低残余食管发生恶性肿瘤的风险，同时降低发病率和死亡率。
食管腐蚀伤的远期后遗症主要包括食管狭窄和恶性肿瘤。据统计，腐蚀性损伤后食管癌的发生率约为无损伤人群的1000~3000倍，且约有3%的食管恶性肿瘤患者有腐蚀性损伤病史[12]。对于后遗症的处理，需根据患儿的症状、病变部位及类型来决定。无症状的儿童及轻度受伤患儿（1级或2A级）无需特定随访。然而，2B级或更严重伤级的患儿则需定期监测狭窄的进展情况，因为狭窄通常在损伤后的头2个月内出现，甚至早在受伤后21天就有相关报道。此外，值得注意的是，2B级或3级损伤的患儿，其食管上皮未来发生恶性转化（如转变为腺癌或鳞状细胞癌）的风险会显著增加。
腐蚀性物质所致食管损伤是儿童急诊中常见的一种病症，尤其在发展中国家，其严重程度和治疗方法对患儿的健康和生命安全至关重要。对于轻度损伤患儿，可能仅需进行简单的观察与护理；而严重损伤者，则可能需紧急施行手术及后续治疗。家长与监护人应加强对儿童的教育，避免其摄入有害物质，特别是在饮食方面需格外谨慎。此外，应定期为儿童进行健康检查，以便及早发现并处理潜在的食管问题。对于腐蚀性物质的管理者来说，未来的工作重点应放在通过公共卫生干预措施进行一级预防上，如实施安全包装与储存等，将腐蚀性物质对儿童造成的危害降至最低。
利益冲突声明（ConflictofInterests）：所有作者声明不存在利益冲突。
作者贡献（Authors’Contributions）：李昭飞数据收集、文章撰写；王凌超论文修改，支持性贡献；赵德安指导研究，论文修改。
参考文献：（略）
（收稿日期/Received:2024-07-08）
（录用日期/Accepted:2024-10-23）
（本文编辑：魏梦丹）
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《临床儿科杂志》2025 年第43卷第 3期）
