卢逸箫 曹国栋 李霆
(安徽医科大学第一附属医院胃肠外科，合肥230032)
通讯作者，李霆,E-mail:doctorliting@sina.com
基金项目:安徽省自然科学基金(2408085QH271)
【摘要】目的 探讨腹腔镜辅助远端胃切除术(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)和完全腹腔镜远端胃切除术(total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)治疗胃癌术后恢复的差异。方法 回顾性分析2019年5月～2024年4月99例因胃癌行腹腔镜远端胃切除术的临床资料，根据患者意愿选择行TLDG 49例，LADG 50例。比较2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数和转移情况、术后止痛药使用次数、排气时间、下床时间、术后住院时间、生活自理能力评分(Barthel指数)、总蛋白、白蛋白及白细胞计数，以及术后并发症包括吻合口漏、吻合口梗阻、胃瘫、乳糜漏、腹腔感染、切口感染、呼吸系统感染等。结果 与LADG相比，TLDG术后使用止痛药次数少(中位数0次vs.4次，Z=－5.810，P＜0.001)，术后4天生活自理能力评分高(中位数50.0分vs.40.0分，Z=－3.232，P=0.001)，2组手术时间、术中出血量、获得淋巴结数、淋巴结转移、排气时间、下床时间、术后住院时间、术后并发症、术后总蛋白、白蛋白及白细胞计数差异无显著性(P＞0.05)。结论 LADG与TLDG在手术效率、安全性上相当，但TLDG术后疼痛轻，术后生活自理能力较好，可能在术后恢复上存在优势。
【关键词】胃癌;腹腔镜辅助远端胃切除术;完全腹腔镜远端胃切除术
对于临床分期T1、淋巴结阳性(N+)和临床分期T2～T4a、任何淋巴结状态，以及无远处转移的胃癌，主要治疗方法是手术切除［1］。随着腹腔镜技术的发展，完全腹腔镜胃切除在胃癌治疗中的应用越来越多。完全腹腔镜胃癌根治术需在全腹腔镜下完成消化道重建，对手术技术有更高的要求［2～4］，其优势不仅体现在切口小，还体现在视野更具整体性，操作空间更大，避免腹腔镜辅助手术小切口的局限，尤其在全胃切除和肥胖病人中［5］。完全腹腔镜胃切除的安全性已得到证实［6］，但手术难度相对更高。术后恢复情况直接影响患者的生活质量，完全腹腔镜能否促进术后恢复，提高患者生活质量，是值得探讨的问题。我院从2010年开展腹腔镜辅助远端胃切除术(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)，2016年开展完全腹腔镜远端胃切除术(total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)。本文回顾性比较我院2019年5月～2024年4月因胃癌行TLDG 49例和LADG 50例资料，主要比较2种术式的术后恢复指标，包括术后并发症、止痛药物使用次数、排气时间、下床活动时间、术后住院时间、生活自理能力评分、总蛋白、白蛋白及白细胞计数等，探讨TLDG和LADG术后恢复方面的差异。
1临床资料与方法
1.1一般资料
病例选择标准:①术前活检病理确诊为胃癌，未行辅助化疗;②术前检查提示肿瘤无远处转移，术中探查未发现肿瘤向周围器官转移;③肿瘤位于胃窦、胃角、幽门或胃体，适合行远端胃切除术;④无严重心脏病、脑血管疾病、呼吸系统疾病等，能耐受手术。共
纳入99例，男53例，女46例。年龄22～88岁，平均58.5岁。就诊原因为腹痛63例，腹胀12例，黑便6例，反酸烧心6例，进食哽噎3例，呕血2例，恶心呕吐1例，体检发现6例。均通过胃镜活检病理确诊，病灶位于胃窦57例，胃角35例，胃体7例。美国癌症联合委员会(AJCC)第8版胃癌病理学TNM分期ⅠA期40例，ⅠB期17例，ⅡA期7例，ⅡB期13例，ⅢA期10例，ⅢB期6例，ⅢC期6例。合并糖尿病6例，高血压21例，脑梗死史2例。麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级2例，Ⅱ级68例，Ⅲ级29例。告知患者及家属两种手术方式的不同及优缺点，根据患者意愿选择手术方式，行TLDG49例，LADG50例，2组一般资料和麻醉药物用量差异无显著性(P＞0.05)，见表1。
1.2手术方法
2组均采用全身麻醉，仰卧位，建立气腹，腹腔镜探查，确认可行远端胃切除术。超声刀完成远端胃大部的游离及淋巴结清扫。于幽门管下方约3cm以60mm腔镜直线切割闭合器(EC60，美国强生)封闭切断十二指肠，残端无渗血。置入60mm腔镜直线切割闭合器在距离肿瘤足够远处(＞5cm)沿预切线切断胃，切除后的远端胃大部及相关网膜、淋巴组织装入标本袋，暂置右侧肝上间隙。
TLDG:距离Treitz韧带25～30cm处于空肠对系膜缘开一小口。以60mm腔镜直线切割闭合器行残胃－空肠侧侧吻合。用60mm腔镜直线切割闭合器关闭残胃空肠共同开口。吻合口及残端缝合加固。距屈氏韧带20cm处输入端小肠切开肠壁，距吻合口下方20cm处输出端小肠切开肠壁，经切开处置入60mm腔镜直线切割闭合器行小肠侧侧Braun吻合。调整营养管经过残胃空肠吻合口，至Braun吻合口以下约15cm处。绕脐做一5cm小切口完整取出标本。肝下放置引流管一根，逐层关腹。
LADG:撤气腹，于上腹部取8cm左右切口逐层进腹，取出标本。于Treitz韧带下方约15cm处切开小肠，以腔内吻合器(CDH25，美国强生)行残胃后壁与空肠侧侧吻合，60mm腔镜直线切割闭合器封闭残胃。距屈氏韧带20cm处输入端小肠切开肠壁，距吻合口下方20cm处输出端小肠切开肠壁，经切开处置入60mm腔镜直线切割闭合器行小肠侧侧Braun吻合，吻合口及残端缝合加固，调整营养管经过残胃空肠吻合口，至Braun吻合口以下约15cm处。肝下及脾窝放置引流管一根，逐层关腹。
2组术后常规使用镇痛泵镇痛，病人诉疼痛剧烈严重影响休息时经治疗组医师检查排除严重术后并发症所致者加用镇痛药(包括双氯芬酸钠利多卡因、氟比洛芬酯和曲马多)。术后密切观察引流液情况，引流液清澈且量少，无乳糜样、鲜血样、胆汁样等异常，经治疗组医师决定后拔除引流管。首次排气后先试饮水，无不适后进流食。无胃瘫、吻合口漏、吻合口梗阻等并发症者术后3～5天拔除胃管。术后恢复良好，基本可以正常进食，术后疼痛得到有效控制，无需依赖强效止痛药，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象，经治疗组医生评估后可以出院。
1.3观察指标
从病历记录中提取以下指标:①手术时间和出血量，由手术记录所得，其中出血量由术者根据手术视野渗血量，参考负压吸引器袋内吸引量减术中冲洗量的结果估算。②获得淋巴结数和淋巴结转移情况，以病理报告为准。③术后止痛药使用次数，为医嘱中使用双氯芬酸钠利多卡因、氟比洛芬酯或曲马多次数。④术后第一次排气时间、下床活动时间和术后住院时间。⑤术后并发症，包括吻合口漏(出现发热、腹膜刺激征，引流液可见消化液样物，消化道造影检查见造影剂从吻合口处漏出，或口服亚甲蓝观察引流液呈蓝色)，吻合口梗阻(出现上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物或胆汁，消化道造影检查造影剂无法通过吻合口)，胃瘫(进食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐、顽固性呃逆等症状，可吐出大量胃内容物，吐后症状暂时缓解，辅助检查排除消化道机械性梗阻)，乳糜漏(引流液呈乳糜样，经乳糜定性确定为乳糜液)，腹腔感染(出现发热、腹痛、腹胀、食欲减退，腹腔引流液细菌培养阳性，腹腔超声或CT提示腹腔内感染病变)，切口感染(切口局部肿胀，切口有明显脓性渗出液)，肺部感染(出现咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状，肺部听诊干湿性啰音，胸部X线或CT检查显示肺部炎症)，术后出血(引流管出现新鲜血液且持续引出，或者呕血、黑便，血红蛋白下降甚至血流动力学不稳定)，上肢静脉血栓(患肢酸胀、沉重或乏力或疼痛，彩色多普勒超声检查确诊)。⑥生活自理能力评分，采用Barthel指数［7］，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯共10项，按完全独立、需部分帮助、需极大帮助、完全依赖评分，满分100分。自理能力分级:重度功能障碍，总分≤40分，生活完全依赖他人;中度功能障碍，总分41～60分，生活需要较多帮助;轻度功能障碍，总分61～99分，生活基本自理，但需要部分帮助;完全自理，总分100分，无需他人帮助。评分方法:观察和询问患者在日常生活中的10项基本活动能力，由医护人员根据患者完成每项活动的独立程度进行评分，由评估者发出动作指令，让被评估者实际操作，逐项观察其完成动作的能力。术前、术后第4天评估后记录于护理记录。⑦总蛋白、白蛋白及白细胞计数，记录术前和术后第4天结果。⑧术后人血白蛋白使用情况，根据医嘱统计。
1.4统计学处理
应用SPSS27.0统计学软件进行统计学处理。使用Shapiro-Wilk法检验定量数据是否符合正态分布，符合正态分布时以均数±标准差的形式表示，使用独立样本t检验比较组间差异;不符合正态分布时用四分位数表示，使用Mann-Whitney U检验比较组间差异。定性数据使用χ2检验比较组间差异。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2组观察指标比较见表2。与LADG组相比，TLDG组术后止痛药使用次数少(P＜0.05)，术后第4天生活自理能力评分高(P＜0.05)。2组手术时间、术中出血量、获得淋巴结数、淋巴结转移、排气时间、下床时间、术后住院时间、术后并发症、术后总蛋白、白蛋白及白细胞计数差异无显著性(P＞0.05)。
并发症:术后出血1例(LADG组)，术后2天胃管引流出暗血性液体350ml，术后第3天呕血400ml、黑便150ml，予以凝血酶止血，输注红细胞及补充凝血因子后出血停止。术后出血合并胃瘫、腹腔感染1例(LADG组)，术后2天引流出暗红色血性液体200ml，输注红细胞及补充凝血因子后出血停止，术后第5天进食流质，出现恶心呕吐，造影检查提示残胃动力差，予以胃肠减压、抑酸、止吐等对症治疗后好转，术后第17天高热，超声提示大量腹水，行腹腔穿刺引流大量淡黄色腹水，实验室检查提示腹腔感染，经保持引流通畅、抗感染等对症治疗治愈。胃瘫合并乳糜漏2例(LADG组)，分别于术后第4、3天腹胀伴恶心呕吐，第6、9天引流管内见乳糜样液体，经胃肠减压、止吐、保持引流通畅、肠外营养支持等对症治疗，症状缓解，引流液未见乳糜样液体。肺部感染2例(TLDG组1例，LADG组1例)，分别于术后第3、6天出现发热伴咳嗽、咳痰、胸闷，CT提示肺炎，予以抗感染治疗、鼓励咳痰治愈。胃瘫4例(TLDG组3例，LADG组1例)，分别于术后第10、10、14、16天出现腹胀伴恶心呕吐，予以胃肠减压、止吐、营养支持等对症治疗治愈。上肢静脉血栓1例(LADG组)，术后第3天诉上肢痛，超声提示上肢静脉血栓，予以低分子肝素治疗，症状缓解。胃瘫合并肺部感染1例(LADG组)，术后第6天发热伴咳嗽，CT提示肺炎，抗感染治疗，术后第11天腹胀、恶心、呕吐，予以胃肠减压、止吐等对症处理治愈。2组均无吻合口漏、吻合口梗阻、切口感染。
3讨论
LADG在上腹部做辅助切口，直视下体外吻合，常用圆形吻合器和线形切割缝合器进行吻合;TLDG则完全在腹腔镜下操作，依赖线形切割缝合器吻合。近年研究［8，9］表明，腹腔镜辅助手术与完全腹腔镜手术在术后并发症和3年总生存率、无病生存率等方面相似，完全腹腔镜手术具有切口短、术中出血量少的优势，术后可能在排气时间、住院时间等术后恢复方面有一定优势。Milone等［10］的meta分析包括20项远端胃切除研究，结果显示，与LADG相比，TLDG术中出血少(P=0.003)，切除淋巴结多(P=0.022)，住院时间短(P=0.037)。尽管两者在手术难度和操作原理上有所不同，但术后恢复是决定患者整体康复质量的关键因素，因此本文的重点在于探讨LADG与TLDG在术后恢复方面的差异。
本研究回顾性对比LADG与TLDG治疗胃癌的术中、术后恢复指标，结果表明，在手术时间、术中出血、淋巴结清扫、术后排气时间、下床时间、术后住院时间、术后并发症以及术后总蛋白、白蛋白及白细胞计数方面，两种手术方式无显著差异。TLDG术后止痛药使用次数较少，术后第4天的生活自理能力评分更高，这意味着该手术方式术后疼痛较轻，在术后早期恢复日常生活自理能力方面更具优势。更轻的疼痛，更快的功能恢复，意味着患者术后体验更好，满意度更高。这可能与TLDG的手术创伤小，对胃肠道的牵拉、挤压等操作更少，患者能更早恢复进食、增强体力、促进康复有关。另外，本研究TLDG手术时间略长于LADG，但未达到统计学意义，这可能是由于虽然TLDG避免另做一长切口及对其缝合的过程，但腹腔镜下操作的难度相比LADG更大。
本研究的局限性:本研究术者均拥有丰富的手术经验，但由于实际操作的限制，2组术者并不完全一致。不同医生在术后用药的经验、偏好方面也存在差异，进一步影响患者恢复。因为多数病人术后未检测C反应蛋白，本研究仅通过白细胞计数反映术后炎症情况，可能对研究结果的准确性产生影响。另外，本研究样本量小，可能不足以揭示两种手术方式之间的微小差异，某些指标虽然没有体现出统计学差异，但并不意味着没有区别。
综上所述，LADG与TLDG手术安全性相当，TLDG术后止痛药使用次数少，术后生活自理能力评分更高，说明TLDG可能在术后恢复上存在一定的优势。鉴于本研究的局限性，还需要更加全面、深入的研究，通过严格控制变量、扩大样本量和研究周期，为胃癌手术提供更加精准、个性化的方案，进一步改善患者的生活质量。
参考文献（略）
(收稿日期:2024－05－27)
(修回日期:2025－02－11)
(责任编辑:王惠群)
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《中国微创外科杂志》 2025 年 3 月第 25 卷第 3 期）
