中华预防医学会狂犬病预防控制工作委员会
中国医师协会创伤外科医师分会创伤后特殊感染与咬蛰伤学组
中国医学救援协会动物伤害救治分会
通信作者：王传林，E-mail:wangchuanlinvip@163.com；刘斯，E-mail:docleo@vip.sina.com
【关键词】哺乳动物致伤；伤口处置；伤口闭合；精细缝合；专家共识
基金项目：国家重点研发计划课题项目（No.2022YFC3006204）；中央高水平医院临床科研业务费资助项目（北京大学第一医院院内交叉研究专项基金）（No.2024IR10）
动物致伤是急诊科常见的创伤类型之一，约占高收入国家急诊科就诊病人的1%。其中，哺乳动物致伤尤为常见，特别是犬咬伤，占所有动物咬伤的80%～90%［1］。近年来，我国宠物犬、猫等的饲养数量激增，现有宠物犬数量已超过1亿只，所有犬只总数达2亿只［2］。这一增长趋势直接导致了哺乳动物致伤的风险显著提升。据估计，每年我国因犬、猫咬伤或抓伤的病人数量＞4000万［3］。哺乳动物致伤除了可能导致破伤风、狂犬病等感染性疾病，还可能引发中毒反应及严重过敏反应。研究结果表明，哺乳动物致伤伤口的感染风险较高，若未能及时、规范地进行早期伤口处理，可能导致伤口愈合延迟，进而影响伤口二期愈合，影响功能恢复，并可能形成影响美观的瘢痕。
随着我国社会经济的快速发展，病人对美的追求日益提高，伤口愈合的理想目标已逐渐转向无瘢痕或尽量减少瘢痕的形成。然而，传统急诊伤口缝合方法多采用编织丝线和较粗的缝合针进行全层缝合，组织对合效果较差，针距较宽，容易形成瘢痕，已经无法满足现代病人的需求。针对这一问题，中华预防医学会狂犬病预防控制工作委员会、中国医师协会创伤外科医师分会创伤后特殊感染与咬蛰伤学组、中国医学救援协会动物伤害救治分会组织了国内部分专家，基于国内外现有的文献证据，参考国内外相关指南、共识并结合中国专家临床经验，提出推荐性建议，以期提高我国医务人员在哺乳动物致伤伤口闭合方面的认识及处置水平，其内容会根据新证据的出现而进一步更新。本共识仅为临床医务人员提供借鉴与参考，而非国家规范或指南，不具备法律效力。由于不同地区医疗环境的差异性，在使用本共识前，还需结合本地区实际情况制定适宜的临床处置方案。
本共识在整形外科“美容缝合”基本理念的基础上，提出了适合急诊工作的“哺乳动物致伤伤口精细缝合”概念。对于符合闭合适应证的哺乳动物致伤伤口，在充分冲洗、清创和消毒后，以减少瘢痕形成作为主要目标，选用能够减少感染风险和缝线反应的缝合材料，采用伤口分层缝合技术，确保真皮层与表皮层的精细对合，且表皮层对合应达到基本无张力的状态。
1共识制定方法
1.1共识制定团队
本共识的制定团队由急诊外科、整形外科、创伤科及循证医学领域的65位专家组成。团队成员包括牵头专家、顾问专家、执笔专家、循证医学专家、证据评价专家、审阅专家及工作秘书。
1.2共识使用者及目标人群
本共识的使用者为各级医疗机构中具备外科或急诊资质的医师，尤其是从事哺乳动物致伤诊疗的专业人员。推荐意见的目标人群为所有涉及哺乳动物致伤的病人。
1.3临床问题的确定
工作秘书依据牵头专家制定的共识撰写计划，在牵头专家和顾问专家指导下，系统检索国内外已发布的动物致伤伤口处理相关规范、指南及共识文献，结合国内临床实践现况及医师访谈结果，初步拟定哺乳动物致伤后伤口闭合相关临床问题。采用改良德尔菲（Delphi）法通过问卷评分进行临床问题重要性调研，对遗漏的重要问题进行补充完善，最终确立本共识拟解决的临床问题体系。
1.4证据检索与证据评价及分级
执笔专家基于PICO原则（P：人群或病人，I：干预措施，C：对照或比较，O：结局指标）对纳入的临床问题进行结构化分析，综合运用自由词与主题词进行系统性文献检索。检索数据库包括PubMed、Embase、Webof Science、ElsevierScience Direct、CochraneLibrary、Springer、中国知网及万方数据库，检索策略包含“Animalbites”、“mammalbite”、“Woundclosure”、“Suture”、“哺乳动物致伤”、“哺乳动物咬伤”、“伤口闭合”等中英文关键词，检索时限为各数据库建库至2024-02-18。纳入文献类型涵盖中英文系统评价、Meta分析及原始临床研究。执笔专家完成证据表整理后，由证据评价专家在循证医学专家指导下，采用推荐分级的评价、制定与评估（gradingof recommendations assessment,development andevaluation，GRADE）方法进行证据质量分级（表1）。
1.5共识意见的形成
2024-03-24于上海召开线下专家论证会，审阅专家在执笔专家拟定的推荐意见初稿基础上，综合考量我国病人偏好与价值观、干预措施利弊、医疗可及性、公平性及临床适用性等要素，最终形成10条推荐意见。工作秘书采用改良德尔菲法对64位审阅专家进行两轮问卷调查，推荐意见强度判定标准为：专家支持率≥90%为“强推荐”，70%～＜90%为“一般推荐”。
1.6共识注册
本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册号为PREPARE-2024CN015。
2哺乳动物致伤伤口的评估及一期闭合适应证
Jones等［4］（1979年）、Weber等［5］（1991年）早期研究主张哺乳动物致伤伤口因高感染风险应保持开放。Goldstein［6］（1992年）及Lewis等［7］（1995年）进一步提出至少需维持24h开放状态后评估修复时机。近年的研究结果证实，早期规范化处理可有效降低感染风险。1986年，Guy等［8］报告55例头颈部犬咬伤病人（共188处伤口），经高压盐水冲洗、精细清创联合抗生素治疗，一期闭合后伤口感染率与病人感染发生率分别降至0.53%和1.80%。2013年，Zhang等［9］的对比研究结果显示，60例一期闭合组与60例延迟闭合组感染发生率差异无统计学意义（6.7%vs.5.0%，P=0.093），但一期闭合组美容优良率显著提高（55%vs.33.3%，P=0.012）。Chen等［10］针对600例面部犬咬伤的随机对照研究结果表明，一期闭合组（B组）感染发生率与开放组差异无统计学意义（6.3%vs.8.3%，P＞0.05），且两组感染发生时间相近［（26.3±11.6）hvs（.24.9±13.8）h］。Meta分析结果显示，一期闭合未增加犬咬伤感染发生风险［11］。但纳入3项研究共878例病人的Cochrane系统评价结果指出，当前证据尚不足以明确支持或否定一期闭合的临床价值，强调需开展更高质量研究验证其风险效益比［12］。鉴于动物致伤类型及个体伤情的异质性，建议由经验丰富的临床医师根据伤口特征（部位、污染程度、就诊时效等）及病人全身状况进行综合评估，对于低感染风险病例优先选择一期闭合（本共识专家组意见）。
哺乳动物致伤伤口一期闭合的禁忌证为已出现感染征象。近年的研究结果显示，在动物种类方面，犬致伤感染风险相对较低，而猫致伤感染发生率较高［11,13］。猫科动物齿列特征（尖细狭长的齿冠形态）更易造成深部组织穿刺伤，导致病原体深层定植，彻底清创难度显著增加［14］。
就诊时效性方面的研究数据表明，感染风险与受伤至处理时间呈负相关。Lee等［15］报告的68例哺乳动物咬伤病人中，29例病人在6h内就诊，24例病人在24h内就诊，15例病人在受伤后1d以上就诊。在6h内就诊的病人中未发现感染表现，受伤后时间>6h就诊的病人表现出感染迹象。Paschos等［16］的研究结果进一步证实，8h内实施一期闭合的感染发生率为4.5%（3/66），显著低于延迟处理组［22.2%（6/27）］。
在受伤部位上，犬咬伤伤口一期闭合的Meta分析结果提示面部伤口的感染发生率较低［11］。Wu等［17］回顾性分析了连续87例年龄<18岁的面部犬咬伤病例，所有病例均采取一期闭合，并全部接受抗生素治疗，无病人发生伤口感染，也没有因美观及功能问题进行二次瘢痕修复。2021年，Zangari等［18］的研究中，127例犬咬伤病人伤口均一期闭合并预防用抗生素，其中2例发生感染，在1年随访中，所有病人都显示出良好的美容效果，与躯干和四肢相比，头颈部感染发生率差异无统计学意义。
在伤口特征方面，Jaindl等［19］分析了1592例儿童病例，其中包括698例（43.8%）犬咬伤、694例（43.6%）人咬伤、62例（3.9%）猫咬伤和138例（8.7%）其他咬伤，发现穿刺伤和长度＞3cm的伤口感染发生率是所有其他伤口的3倍。
哺乳动物致伤伤口的感染可能与多种因素相关。Callaham［20］认为，哺乳动物咬伤伤口发生感染的主要危险因素包括：伤口位于手部或手臂、攻击动物为猫、伤口为穿刺伤、全层撕脱伤、延迟治疗、年龄（新生儿、婴儿及>50岁）、免疫功能低下或合并基础疾病的病人。
综上所述，审阅专家一致认为，对于哺乳动物致伤伤口，应从多维度综合分析伤口的感染风险。对于感染风险较小的伤口，在及时且规范的伤口处置基础上，可考虑一期闭合伤口。
推荐意见1：哺乳动物致伤伤口存在较高感染风险，但在严格把握适应证、实施规范化伤口冲洗及彻底清创的前提下，可一期闭合伤口。（证据等级：B级；推荐强度：强）
推荐意见2：哺乳动物致伤伤口一期闭合的适应证选择需综合评估致伤动物种类、受伤部位、就诊及时性、伤口本身特征及病人基础健康状况等。对于由犬致伤的伤口，面部伤口，受伤至就诊时间<6h的伤口，非穿刺伤、贯通伤、严重撕脱伤、大量软组织缺损的伤口，病人无严重基础疾病（如免疫功能低下、营养不良、控制不佳的糖尿病等），可以考虑一期闭合伤口。（证据等级：A级；推荐强度：强）
3伤口处置在瘢痕控制方面的具体策略
3.1哺乳动物致伤伤口精细缝合基本方法
过度的炎性反应（即使未伴随细菌感染）可能导致组织内胶原的过度生成，进而形成瘢痕。血小板能够促进中性粒细胞的趋化，且血小板衍生因子（plateletderived growthfactor，PDGF）是胶原形成的启动因子之一［21］。因此，伤口处理的首要步骤是彻底止血。此外，伤口冲洗非常重要，应减少伤口内残留的异物、坏死组织和血凝块，以减少炎性反应。关于伤口冲洗的相关建议，可参考2023年发布的《急诊开放性伤口冲洗专家共识》［22］，本共识在此不再详细讨论。如需进行清创，应优先采用锐性清创技术，以避免因钝性分离或碾压造成坏死组织，进而加剧伤口的炎性反应［23］。
如果伤口创缘不整齐，可考虑行创缘锐性修剪，以改善对合效果，减少张力。Simon等［24］研究了伤口方向对面部撕裂伤愈合的影响，发现当伤口方向与兰格线（Langer线）的偏离角度＜20°时，愈合后的外观明显优于偏离＞20°的伤口。
伤口闭合方法是影响瘢痕形成的最关键因素之一。传统的急诊伤口缝合方法通常使用编织丝线进行全层缝合，针距约为1cm，虽然能促进伤口愈合，但在远期瘢痕控制方面效果较差。随着病人对伤口愈合后功能恢复，尤其是美观和社交功能的需求日益增加，采用综合的瘢痕控制措施变得愈加必要。2019年，Joo等［25］对比了仅进行真皮层缝合而不进行表皮缝合的愈合效果，结果显示，3个月的随访效果略有差异，而12个月时效果差异无统计学意义，提示真皮层缝合即分层缝合在伤口愈合中的重要性。分层缝合策略是整形外科伤口处理的基本方法之一，既能确保各层组织的精确对合，充分消除死腔，又能在表皮缝合线拆除后，依托真皮层缝合材料对抗组织张力，减少瘢痕的形成。在各层准确闭合后，应进行表皮的对合及闭合。关于表皮缝合的针距选择，2019年，Sklar等［26］在JAMA子刊上发表了一项随机对照研究，纳入了50例病人，研究发现，采用2mm和5mm间隔缝合表皮两种方法的美观效果及并发症发生率差异无统计学意义。因此，绝大多数审阅专家认为，为减少瘢痕形成，缝合针距不宜过大，可根据缝合线粗细、缝合方式等实际情况确定，通常情况宜控制在2～5mm。
推荐意见3：哺乳动物致伤伤口一期闭合过程中，应采用分层缝合技术，以确保各层组织的精确对合，并消除潜在死腔。皮下及真皮层缝合后，表皮的对合应尽可能达到无张力状态。表皮缝合时，缝合针距应控制在2～5mm，以减少瘢痕的形成。（证据等级：A级；推荐强度：强）
3.2哺乳动物致伤伤口闭合材料选择
哺乳动物致伤伤口的感染风险较高，编织线因其内部存在较多潜在缝隙，可能为细菌等病原体提供潜藏空间，故推荐在闭合哺乳动物致伤伤口时选择单股可吸收缝合线或单股非可吸收缝合线。
动物实验研究结果表明，伤口张力是瘢痕形成的重要因素之一［27］。一项小鼠动物实验研究结果发现，伤口愈合28d后，其抗张强度已恢复至稳定期［28］。因此，如果伤口深部的缝合材料能够保持30～40d以上的抗张强度，将有助于减少后期瘢痕的形成。在对比多种可吸收缝合线的研究中，聚对二氧环己酮缝线（polydioxanone）的抗张强度维持时间较理想。在一项纳入60例面部外伤后瘢痕切除修复病例的随机对照研究中，试验组和对照组各30例，进行瘢痕切除后分别使用6-0聚乳酸缝线和6-0聚对二氧环己酮缝线进行真皮及皮下缝合，随访至4个月时，聚对二氧环己酮缝线组的瘢痕明显较少［29］。
1974年，Vischer等［30］验证了三氯生（triclosan）的抗菌活性，目前三氯生已成为缝合材料中常用的抗菌成分。在一项纳入399例接受结直肠手术病人的研究中，试验组（185例）使用含三氯生的聚对二氧环己酮缝线缝合伤口，对照组（214例）其他皮肤科专用或偶用含局部抗菌剂的缝线。多因素Logistic回归分析显示，使用含三氯生的聚对二氧环己酮缝线是降低手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）发生率的独立影响因素之一［31］。另一项纳入966例胃肠手术病人的研究中，试验组使用含三氯生的聚对二氧环己酮缝线进行腹部闭合，结果显示，与对照组相比，试验组的SSI发生率显著较低（P=0.022）［32］。一项针对犬咬伤伤口的体外研究发现，含三氯生涂层的缝线（特别是单股缝线）可抑制从犬咬伤伤口中分离的常见病原体，包括多重耐药菌［33］。
传统编织丝线容易引发缝线刺激反应［34］。一项比较5种缝合材料对局部皮肤刺激程度（如发红程度）的研究发现，聚对二氧环己酮缝线的刺激性最小，其次为聚乳酸、聚酰胺、聚丙烯和金属夹，且差异具有统计学意义［35］。在一项纳入44例病人的自身对照研究中，对比了表皮缝合时使用5-0聚丙烯缝线与5-0可吸收肠线的效果，结果显示，聚丙烯缝线的愈合美观程度更高，且拆线时的疼痛感更轻［36］。
医用黏合剂（氰基丙烯酸酯黏合剂）于1949年首次由Ardis合成［37］。1997年，JAMA杂志发表了一项前瞻性随机对照研究，该研究提示，使用医用黏合剂或单股缝线进行皮肤闭合，在美观程度上无显著差异，而医用黏合剂能显著加快伤口闭合速度并减轻病人疼痛［38］。2003年，一项Meta分析结果显示，在低张力伤口中，医用黏合剂的美观效果与其他闭合方法比较差异无统计学意义，操作时间较短且病人疼痛较轻，但需警惕伤口裂开风险［39］。Kwapnoski等［40］进行的一项研究中，对于皮肤科无菌手术，深层使用聚对二氧环己酮缝线进行减张，表皮用可吸收线缝合后再涂抹医用胶，可以改善愈合后的美观效果。医用黏合剂在接触组织表面时，通过吸收水分可以起到杀菌作用，但仅限于接触的表面［41］。因此，使用医用黏合剂闭合伤口表面能节省时间并减少瘢痕。然而，医用黏合剂封闭伤口后不利于伤口内液体的引流。若伤口发生感染，局部打开伤口进行引流时，使用医用黏合剂黏合的伤口在打开时可能存在操作不便及难以控制的困难。因此，对于预估感染风险较高的伤口，不推荐使用医用黏合剂。
此外，在精细缝合时，缝线的材质和粗细均是重要因素［42］。即使选用合适的缝线材质，缝线过粗或打结过紧仍会导致明显的瘢痕，而缝线过细则可能导致减张不足甚至伤口裂开。经过充分清创后，若没有明显的组织缺损，头皮伤口可选择4-0或5-0单股非可吸收缝线进行单纯间断缝合。颜面部伤口对外观要求较高，皮下甚至肌层需要进行充分的预防性减张，可使用4-0或5-0可吸收缝线缝合肌层，5-0或6-0可吸收缝线缝合皮下层，7-0单股非可吸收缝线缝合面部皮肤，8-0单股非可吸收缝线缝合眼睑皮肤。躯干及四肢部位伤口可选择3-0或4-0可吸收缝线缝合肌层，4-0或5-0可吸收缝线缝合皮下层，6-0单股非可吸收缝线缝合皮肤。会阴部伤口一般很少涉及肌层，可选用5-0或6-0可吸收缝线缝合皮下层，6-0单股非可吸收缝线缝合皮肤。如伤口较大或较深，以上所有推荐线号可酌情加粗一级。
若存在明显的组织缺损，且伤口对合有阻力，应充分进行减张处理，但并非所有伤口都能通过减张充分闭合。当组织缺损达到一定程度，单纯的减张缝合无法有效解决创面问题时，强行减张即使进行精细缝合也可能导致伤口裂开、愈合不良或脂肪液化等并发症。在这种情况下，应及时请整形外科专科会诊，提供更为妥善的创面修复方案。
推荐意见4：在哺乳动物致伤伤口闭合过程中，建议使用聚对二氧环己酮缝线进行皮下及真皮层的闭合；对于预估感染风险较高的伤口，建议使用含三氯生的聚对二氧环己酮缝线进行闭合。（证据等级：A级；推荐强度：一般）
推荐意见5：在哺乳动物致伤伤口表皮闭合时，建议使用聚丙烯缝线。对于预估感染风险较高的伤口，不推荐使用医用黏合剂进行闭合。（证据等级：B级；推荐强度：一般）
推荐意见6：在哺乳动物致伤伤口闭合过程中，缝线的粗细应根据不同缝合部位、伤口大小等实际情况来决定。（证据等级：C级；推荐强度：一般）
3.3哺乳动物致伤伤口精细缝合的开展
我国各级医疗机构接诊动物致伤病人的基础设施和医务人员的专业水平尚不统一，短期内难以达到一致的整形外科执业能力。然而，对于具备外伤缝合基本能力的医务人员，掌握分层缝合操作方法并不困难。为快速提高我国动物致伤救治从业人员的伤口闭合基础能力，满足病人的就医需求，本共识提出了“哺乳动物致伤伤口精细缝合”这一概念：对于符合闭合适应证的哺乳动物致伤伤口，在伤口经过充分冲洗、清创和消毒后，以减少瘢痕形成为目标，选择能够减少感染风险和缝线反应的缝合材料，采取伤口分层缝合的方法，确保真皮层和表皮层的精细对合，并使表皮层的对合达到基本无张力。
推荐意见7：在接诊动物致伤病人的医疗机构，具备外科或急诊资质的医师经过培训后，可开展哺乳动物致伤伤口的精细缝合，替代传统的急诊缝合方法，最大限度地减少伤口愈合后的瘢痕形成。（证据等级：B级；推荐强度：强）
4伤口闭合后的观察和处理
4.1抗生素的应用指征
关于哺乳动物致伤后的抗生素使用，存在一定的争议。对于未见感染征象的急性哺乳动物致伤伤口，通常不推荐通过拭子获取伤口分泌物进行细菌培养，因为其结果的可靠性较差，且对伤口感染及后续处理的指导意义有限。如果需要进行病原体培养，组织培养的诊断准确率较拭子培养更高［14］。1986年，Guy等［8］开展的研究纳入55例病人，共计188处头颈部犬咬伤，采用足量盐水压力冲洗、细致清创并使用抗生素进行伤口闭合，结果显示，伤口感染发生率为0.53%、病人感染发生率为1.8%。同样的治疗方案但未使用抗生素时，49例病人145处头颈部伤口的伤口感染发生率为1.4%，病人感染发生率为4%。2022年发表的儿童整形外科手术后抗生素使用的共识中，建议对人咬伤后的儿科病人单次静脉使用抗生素，对哺乳动物咬伤后的儿科病人可单次静脉使用抗生素或口服抗生素5d［43］。英国国家临床卓越研究所（NICE）指南建议，针对所有动物咬伤面部的病人进行早期冲洗和（或）伤口清创，并开具预防性口服抗生素；若无感染迹象且受伤超过24～48h，则不推荐使用预防性抗生素［44］。在英国的一项调查研究中，仅14个（28%）医疗机构制定了咬伤后抗生素使用方案或遵循NICE指南，52%医疗机构对所有病人均给予静脉抗生素治疗，而18%医疗机构依据损伤的严重程度进行抗生素使用［45］。治疗持续时间方面，60%的医疗机构在48h内静脉注射抗生素。在一项针对8项随机对照试验的Cochrane评价中，6项研究（包括犬咬伤）未显示预防性抗生素的使用能显著降低感染发生率，但对于手咬伤，感染发生率从28%降至2%［46］。预防性抗生素的使用显著降低了人咬伤后的感染发生率，而对于猫或犬咬伤，预防性抗生素未能有效降低感染发生率。伤口类型（如撕裂伤或穿刺伤）似乎不会影响预防性抗生素的有效性［46］。鉴于精细缝合后伤口内缝线残留较多且渗出液从伤口表面排出的能力有限，大多数审阅专家认为可适当放宽预防性抗生素的使用指征。
推荐意见8：对于哺乳动物致伤伤口精细缝合后的病人，若存在伤口感染高风险因素（如猫咬伤、手部咬伤、受伤至就诊时间>6h、穿刺伤、病人存在严重基础疾病或免疫功能低下等），应预防性使用抗生素；对于不存在感染高风险因素的病人，也可根据具体情况和临床经验适当放宽抗生素使用指征。（证据等级：B级；推荐强度：一般）
4.2哺乳动物致伤伤口精细缝合后的处理
在伤口缝合后的辅助治疗中，应根据湿性愈合理论，尽量为伤口创造有利的湿性愈合环境。酌情使用切口负压创面治疗（incisionalnegative pressure wound therapy，iNPWT）技术和皮肤减张器。
1962年，Winter［47］的研究结果表明，湿润的伤口环境可促进再上皮化。当伤口保持湿润，并通过闭塞膜或半透膜防止干燥时，伤口的再上皮化速度较保持完全干燥的伤口更快［47-49］。在一项压力性损伤的随机对照研究中，比较了湿性愈合敷料与传统纱布敷料的治疗效果，湿性敷料组（47例）的平均愈合时间为（85.6±52.1）d，纱布组（48例）为（121.4±52.2）d（P=0.0001）［50］。湿性敷料组换药次数较少，平均每例病人的换药次数为（49.5±29.6）次，而纱布组为（222.6±101.9）次，差异有统计学意义（P=0.0001）。使用湿性敷料的总治疗成本较纱布敷料显著降低，每例病人仅为1351欧元。一项关于湿性敷料对手术缝合后伤口愈合影响的Meta分析，纳入16项随机对照试验4444例病人，结果显示，银离子敷料在预防SSI方面效果最佳，水胶体敷料在减少换药次数方面效果最佳，而湿性敷料的愈合效果优于纱布敷料［51］。因此，在伤口愈合过程中，应保持必要的湿润环境，避免结痂形成，并酌情使用适合的湿性敷料覆盖。
负压创面治疗（negativepressure woundtherapy，NPWT）技术已在多个外科领域得到应用，包括胃肠外科、骨科、血管外科等。一项研究比较了使用NPWT延迟闭合伤口与常规延迟闭合伤口的效果，结果表明，NPWT组的SSI发生率显著低于常规组（10%vs.37.5%，P=0.004），血肿形成发生率（2.4%vs.20%，P=0.014）和伤口裂开发生率（7.3%vs.30%，P=0.011）也显著降低［52］。近年来，关于已缝合伤口使用iNPWT技术的研究日益增多。iNPWT技术对已闭合伤口无额外不良损害，并可促进伤口对合，同时增加血流和氧饱和度，改善组织灌注［53-54］。一项关于成人非创伤性肢体截肢病人应用iNPWT的Meta分析纳入了457例病人，结果表明，iNPWT显著降低了术后并发症的总体发生率（OR=0.52，P=0.02）［55］。另一项研究评价了iNPWT对高能量创伤后外科伤口和血肿愈合促进作用，结果显示，与加压包扎相比，iNPWT组的引流效果更好，感染发生率更低（8%vs.16%）［56］。一项系统性综述评估了iNPWT对瘢痕形成的影响，纳入9项临床研究，涉及377例病人，研究结果表明，iNPWT可通过减少伤口侧张力、增加创面强度、减少瘢痕宽度来改善瘢痕控制效果［57］。
皮肤减张器能够通过直接拉拢作用减少伤口表面局部张力，尤其适用于张力较大或活动部位的伤口。在精细缝合后，可酌情使用皮肤减张器持续减张3～6个月，以预防术后瘢痕增生。
推荐9：哺乳动物致伤伤口精细缝合后，应保持伤口适当湿润以促进湿性愈合，并可酌情使用iNPWT技术和皮肤减张器，以减少伤口感染和瘢痕形成。（证据等级：A级；推荐强度：强）
伤口闭合后，应定期观察伤口愈合情况，发现疼痛、红肿、渗出等感染征象时，应考虑部分或全部打开伤口并进行积极清创，以利于引流和控制感染［58］。换药时，应保持适当的湿润环境，可根据伤口的颜色、渗出情况等选择适合的湿性敷料［59］。
根据需要可使用NPWT技术加速愈合过程。NPWT能够减少局部肿瘤坏死因子（TNF）的产生，增加IL-8和IL-10的表达，降低血管内皮生长因子（VEGF）诱导的血管生成和金属蛋白酶（MMP）的表达，从而促进肉芽组织的合成［60］。一项Meta分析评估了NPWT治疗糖尿病足溃疡的效果，结果显示，与标准敷料相比，NPWT在提高溃疡愈合率、加快伤口愈合速度和减少伤口表面积方面均表现优异，并未显著增加不良事件［61］。卫生经济学研究结果表明，NPWT通过缩短愈合时间、减少换药频率和并发症，有效降低了伤口愈合的总花费，特别推荐对BMI>35的病人使用NPWT［62］。
感染控制满意后，可考虑闭合伤口。动物试验结果显示，在延迟3d后闭合的缺血伤口相比一期闭合，愈合强度更高［63］。
推荐意见10：伤口闭合后，应定期观察伤口愈合情况。当发现有感染征象时，应考虑打开部分或全部伤口，以促进伤口引流并便于控制感染。在换药时，应尽量保持伤口湿润环境，并可酌情使用NPWT技术加速愈合。在感染得到控制后，可考虑闭合伤口。（证据等级：A级；推荐强度：强）
5伤口愈合后的处理
精细缝合的哺乳动物致伤伤口正常愈合后，应根据具体情况，包括伤口部位等因素，尽早拆线，以减少缝线留下的痕迹。
伤口完全愈合并拆线后，可以考虑采取一系列瘢痕预防措施，减少后续瘢痕形成，如使用硅凝胶片或软膏、低过敏性微孔胶带以及类固醇注射等［64］。Cochrane的研究结果表明，硅凝胶在治疗增生性瘢痕方面应用广泛，且是目前唯一具有高质量证据支持的瘢痕预防方法［65］。
精细缝合的主要目的是尽可能减少瘢痕形成，但无法完全避免瘢痕的产生。瘢痕的形成存在个体差异，目前研究结果表明，遗传因素可能是瘢痕疙瘩形成的一个重要原因之一［66］。对于哺乳动物致伤的伤口，尽管进行了精细缝合，如果仍然出现明显的病理性瘢痕，建议及时寻求整形外科专科医师会诊。除了常规的手术治疗、药物局部注射和放射治疗等方法外，近年来多个研究发现激光治疗对病理性瘢痕具有显著的改善效果［67］。
推荐意见11：对于精细缝合的哺乳动物致伤伤口，正常愈合后应根据伤口部位等具体情况，建议尽早拆线，以减少缝线痕迹的形成。伤口完全愈合且拆线后，可考虑采取外用硅凝胶等瘢痕预防措施。（证据等级：A级；推荐强度：强）
综上所述，哺乳动物致伤伤口的处理需以降低感染风险和瘢痕控制为核心目标，通过综合评估和精细化管理实现最佳预后。尽管当前证据支持精细缝合在改善愈合质量中的价值，但仍需更多高质量研究验证其长期风险效益比。未来临床实践中，应基于个体化评估原则，整合循证医学证据与多学科协作，推动动物致伤伤口救治向精准化、微创化及美观化方向持续发展，最终实现功能恢复与美学需求的双重优化。
《哺乳动物致伤伤口精细缝合专家共识（2025版）》制定专家组成员名单
牵头专家：王传林（北京大学人民医院急诊外科），刘斯（北京大学第一医院急诊科）
顾问专家：章一新（上海交通大学附属第九人民医院整复外科），舒茂国（西安交通大学第一附属医院整形美容颌面外科），温冰（北京大学第一医院整形烧伤外科）
审阅专家（按姓氏汉语拼音排序）：
毕晔（北京大学人民医院整形外科），曹嵘（无锡市第八人民医院普外科、急诊外科），陈礼琪（柳州市人民医院急诊医学科），陈庆军（首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科），程佩宇（北京市丰台中西医结合医院急诊科），戴剑波（长沙市星沙医院急诊科），邓上勤（南宁市第四人民医院犬伤门诊），邓旺生（深圳市龙华区人民医院急诊医学科），冯祖欣（北京大学深圳医院急诊科），龚芳（天津市西青医院急诊医学科），郭志涛（天津市西青医院急诊医学科），郝永刚（北京市密云区医院急诊外科），何武兵（福建省立医院创伤中心/急诊外科），黄扩军（湖南航天医院急诊科），江浩（南京市第二医院急诊科），康新（南方医科大学第五附属医院急诊科），兰频（温州医科大学附属第五医院急诊医学中心），李洪臣（通化市第二人民医院急诊医学科），李明（北京大学人民医院创伤救治中心），梁振山（河南省疾病预防控制中心预防医学综合门诊部），刘珵（北京大学第一医院急诊科），刘海华（深圳市人民医院急诊科），刘佳阳（北京大学人民医院急诊外科），刘昆强（北京市通州妇幼保健院儿童外科），刘斯（北京大学第一医院急诊科），吕望（温州市人民医院急诊科），马旭（哈尔滨医科大学附属第二医院整形美容科），马玉华（银川市第二人民医院急诊科），莫诚航（南宁市第二人民医院急诊科），乔浩然（北京大学第一医院急诊科），任鸿（重庆市第五人民医院急诊科），任志永（大同市第四人民医院犬伤科），舒茂国（西安交通大学第一附属医院整形美容颌面外科），司国爱（广西河池市金城江区疾病预防控制中心办公室），谭登华（浙江省立同德医院急诊外科犬伤门诊），唐华民（广西国际壮医医院急诊科），唐乐群（深圳市宝安区松岗人民医院急诊科），唐映利（兵器工业总医院急诊科），万劭（成都市公共卫生临床医疗中心急诊科），汪涛（江西省胸科医院急诊科），王博（北京市昌平区医院急诊科），王传林（北京大学人民医院急诊外科），王婷（湖南中医药大学第一附属医院公共卫生科），王永翔（甘肃省第二人民医院烧伤整形美容科），王宇召（南方医科大学珠江医院急诊科），温冰（北京大学第一医院整形烧伤外科），伍静（郑州大学第五附属医院急诊科），相锋（济南医院急诊外科），徐阁含（甘肃省第二人民医院计划免疫科），薛乔升（青岛市第八人民医院急诊医学部），杨树青（重庆市急救医疗中心急诊科），杨峥（浙江省立同德医院急诊科），张健（西安市第九医院急诊科），张克云（湖南医药学院第一附属医院创伤中心），张新（河北医科大学第一医院创伤外科），张裕方（浙江大学医学院附属第二医院急诊科），张志刚（深圳市前海蛇口自贸区医院急诊医学科），章一新（上海交通大学附属第九人民医院整复外科），赵沛（蚌埠市第二人民医院急诊医学科），周丹亚（宁波市第六医院整复外科），周佳（上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科），庄鸿志（福建中医药大学附属晋江中医院急诊医学部），庄天从（晋江市罗山街道社区卫生服务中心外科），邹建平（张家口市第一医院急诊科）
执笔专家：刘珵（北京大学第一医院急诊科），毕晔（北京大学人民医院整形美容科），乔浩然（北京大学第一医院急诊科）
循证医学专家：李雪迎（北京大学第一医院医学统计室）
证据评价专家：毕晔（北京大学人民医院整形外科），陈庆军（首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科），冯祖欣（北京大学深圳医院急诊科），郝永刚（北京市密云区医院急诊外科），李雪迎（北京大学第一医院医学统计室），章一新（上海交通大学附属第九人民医院整复外科），舒茂国（西安交通大学第一附属医院整形美容颌面外科），温冰（北京大学第一医院整形烧伤外科）
工作秘书：乔浩然（北京大学第一医院急诊科），刘佳阳（北京大学人民医院急诊外科）
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突，无商业组织向本共识编写团队支付费用。本共识制定过程中需要的资金来自国家重点研发计划项目（No.2022YFC3006204），且推荐意见未受资助影响
参考文献：（略）
（2024-09-18收稿）
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《中国实用外科杂志》2025年4月第 45卷第 4期）
