周桂明韦江红 罗淼
作者单位：541001广西桂林，桂林医学院附属医院呼吸与危重症医学科
【关键词】体外膜肺氧合；呼吸内镜手术；气道阻塞
恶性中心气道狭窄在临床上可引起不同程度的呼吸困难或窒息死亡。支气管镜介入治疗因安全、微创、疗效确切，能缓解症状、减少痛苦、延续生命，可为后续综合治疗提供时机［1］。大部分气道介入治疗在喉罩、气管插管或是硬质支气管镜辅以机械通气条件下能顺利进行。而对于4级以上严重气道狭窄、气道病变位于Ⅲ、Ⅳ区的患者，在介入治疗中容易发生大出血窒息，尤其是心肺功能衰竭患者，常规呼吸支持条件下进行介入治疗风险极大，难以满足支气管镜引导下介入治疗的需要［2］。近年来，体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）技术因为强大呼吸循环支持功能广泛应用于急性呼吸窘迫综合征、心肺功能衰竭和心脏、外科手术的支持治疗［3，4］。短期内使用ECMO支持下对严重、紧急气道阻塞患者进行气道介入治疗可迅速控制病情，缓解呼吸衰竭，在临床上已得到证实［5，6］。我科在ECMO技术辅助下治疗了2例恶性肿瘤引起的重症气道阻塞患者，均快速解除梗阻，挽救生命，效果满意。结合相关文献复习，探讨EC-MO治疗严重气道梗阻的安全性和可行性，旨在加深认识，积累救治经验。
病例资料
病例1患者女性，53岁，因确诊肺腺癌6月余，呼吸困难半月于2022年12月29日入住我院肿瘤内科。入院查体：T36.2℃，P114次/min，R26次/min，BP166/99mmHg，SpO297％（鼻导管吸氧2L/min），端坐位，颈静脉怒张，胸部疼痛不适，双肺呼吸音粗，右肺闻及湿性啰音。胸部CT：右肺上叶前段肺癌并右肺门、右侧锁骨上、纵隔淋巴结、右肺下叶小结节转移、右侧颈静脉、上腔静脉受累（图1A、B）。入院诊断：气管中段肿物。入院期间予抗炎平喘药物处理效果欠佳、呼吸困难症状不能缓解，考虑存在气道梗阻，但肿物位于气管中段，无法通过建立常规人工气道完成手术治疗，故采用ECMO支持下行气管镜介入治疗。因其右侧颈内静脉受肿瘤压迫无法建立静脉通路，故采取双侧股静脉置管，在全麻下经左股静脉和右股静脉分别穿刺置管，建立静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venousextracorpore-al membraneoxygenation，VV-ECMO）回路维持氧合，而后全麻下予插入硬质支气管镜连接呼吸机维持人工通气。气管镜下探查见肿物距隆突约3cm水平，管腔几乎完全堵塞，肿物下缘接近隆突水平，右主支气管呈浸润性改变伴管腔中度狭窄（图1C）。利用球囊扩张气管，由于右主支气管角度过偏，置入Y型覆膜支架时出现右侧分支难以打开，遂改用直筒覆膜支架支撑气管狭窄段（图1D）。因ECMO治疗过程中使用肝素抗凝，同时气管肿物血运丰富，导致手术创面反复渗血，术中出血约1000mL，术中行血常规检查：血红蛋白浓度：44g/L；红细胞压积：0.136RATIO，予输同型去白细胞悬浮红细胞6U，新鲜冰冻血浆600mL，同时反复予局部止血药物反复喷洒，出血逐渐停止，置入气道支架后，予留置气管插管接呼吸机辅助通气，术后约20分钟撤除EC-MO，手术全程用时约6小时15分。3天后终止机械通气并拔除气管插管并转入普通病房，术后10天复查管腔通畅（图1E），后经综合治疗好转出院。
病例2患者男性，53岁，因在院外胸部CT及病理提示纵隔恶性肿瘤，故拟确诊纵隔肿瘤11天，咳嗽、咳痰、气促1天于2023年4月11日入住我院胸外科，因气促症状明显，经评估无法耐受全麻手术，遂于4月13日转入我科。转入时查体：P135次/min，R21～36次/min，SpO297％（面罩吸氧5L/min），端坐呼吸，言语不能成句，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。转入后诊断：纵隔恶性肿瘤，肺部感染，心包积液。血气分析：pH7.42，PO272mmHg，PCO230mmHg，氧合指数248.3mmHg（吸氧5L/min）。经讨论后行ECMO辅助下支气管镜介入治疗，因其不能平卧、且肿瘤侵犯上腔静脉（图2A、B），建立颈部血管困难，选择左股静脉穿刺和右股静脉切开置管，建立VV-ECMO回路，而后全麻下插入硬质支气管镜建立人工气道。行气管镜检查见肿物上缘距隆突约4cm，肿物外压并侵犯气管下段，造成气管重度狭窄（图2C），予球囊引导下插硬镜至隆突上缘，见右主开口可见新生物堵塞管腔，予电圈套器套切新生物后在导丝引导下置入Y型覆膜支架1枚（图2D）。ECMO术中未行肝素抗凝辅助治疗，术中出血约400mL，术中输血2U，手术用时约1小时10分钟，术后予行气管插管接呼吸机辅助通气，术后1小时撤除ECMO，ECMO共持续约2小时40分。1天后撤除呼吸机并拔除气管插管，患者呼吸困难症状明显缓解，术后10天复查CT提示气道管腔通畅（图2E）。病理结果提示：符合SMARCA4缺失型非小细胞癌，经全身治疗后好转出院，规律返院行气道分泌物清理。
讨论
恶性肿瘤侵犯或压迫气管支气管树可导致恶性中心气道狭窄，常可引起不同程度呼吸困难，这也是晚期癌症患者常见死亡原因之一。针对此类气道狭窄，传统方法在时间和效果上均不理想，甚至导致部分患者死亡。只有通过快速解除气道阻塞、打开呼吸通道，才能挽救患者。如今呼吸内镜介入治疗已成为及时有效治疗肿瘤引起的气道狭窄的首选方法。对于以前需要手术或不能手术治疗的气道腔内病变，采用支气管镜引导下介入治疗可获得良好效果［7］。然而，常规呼吸内镜手术仍面临不少困境，例如部分肿瘤引起重度中心气道阻塞，常规的呼吸支持不能解决术中缺氧问题。另外，由于肿瘤血供丰富，介入治疗增加了出血风险，因血凝块堵塞气道导致呼吸窘迫、窒息死亡发生。本文中的2例患者的气道出现了重度狭窄，均出现严重呼吸困难、不能平卧，其在局麻下无法耐受手术，而全麻条件下所使用喉罩及气道导管不能顺利通过狭窄段，因而无法建立有效通气。因此，本研究采用了ECMO辅助下经支气管镜介入治疗，保证了术中供氧，促使手术顺利进行，成功解除了气道狭窄。
ECMO作为有效的生命支持辅助治疗方法，可提供血液氧合和清除二氧化碳，以确保对身体的有效的血液供应，为急诊和危重症患者提供呼吸和循环支持。在呼吸衰竭中，最常见的适应证是急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎，这为晚期恶性肿瘤气道转移的介入治疗提供了一个思路。
Hong等［8］报道了15例恶性肿瘤患者发生了严重的气道阻塞，在ECMO支持下成功进行介入手术，其中8例患者进行硬质支气管镜下治疗，7例患者进行了气道支架置入治疗，这为重度恶性气道狭窄的介入治疗提供重要的实践参考依据。虽然EC-MO提供了强大的心肺支持，但其存在的出血、溶血、栓塞、感染等并发症不容忽视。一项Meta分析纳入了26项研究中使用ECMO治疗的1496例患者出现的并发症。结果显示，出血是ECMO最常见的并发症，发生率为27％，这是加重死亡风险、延长住院日的主要原因［9］。本文中的第一例患者就是采用了全身肝素化的方式引起活化部分凝血活酶时间延长，这样虽然避免了管路堵塞，但因为肿瘤血供丰富，介入治疗过程中术口愈合时间明显延长、出现了大出血，术野也变得模糊不清，大大延长了手术时间，也增加了死亡风险。通过查阅文献发现，越来越多的证据支持在ECMO支持期间无全身抗凝是安全的观察结果。Karim等［10］在回顾性分析了该院的相关病例中发现，采用无肝素抗凝的方法应用VV-ECMO进行气道介入手术，30天内无ECMO相关并发症及死亡，在门诊3-4周的随访中没有静脉血栓形成。另外，接受静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterialextracorporeal membraneoxygenation，VA-EC-MO）支持的未抗凝组的出血风险发生率较抗凝组显著降低，但血栓形成风险无明显增加，而抗凝组所使用肝素诱导的血小板减少症发生率更高，且需要输注更多红细胞和血小板［11］。因此本研究的第二例手术通过改良后采用了无肝素化的循环支持并成功放置气道支架，该方式下出血明显减少，术野变得清晰可见，显著缩短了手术时间，且未发生血栓堵塞管路事件，证实了未行抗凝的循环支持可安全有效进行介入操作。
有学者［12-13］认为气道狭窄程度达到70％以上者或是纵隔肿瘤侵犯气管隆突，导致主支气管、主肺动脉严重狭窄引起严重低氧血症等，常规呼吸支持不能保证支气管镜检查的安全性，则应考虑ECMO。笔者表示认同，我们通过严格把握ECMO支持下置入气道支架的适应证，并成功开展气道支架置入术，无肝素化下建立ECMO循环支持可快速、有效、安全进行介入手术操作，为ECMO在晚期恶性肿瘤介入治疗中的应用提供一种思路，但该领域还需更多的研究与实践，以进一步提高治疗效果及安全性。
参考文献（略）
［收稿日期：2024-08-04］
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《临床肺科杂志》2025年4月第30卷第4期）
