聂志浩范青禄 华清泉 黄杰 谢颂平
作者单位：430060武汉大学人民医院胸外科
通信作者：谢颂平，Email：songping0428＠126.com
［摘要］食管化学烧伤后瘢痕狭窄是常见且复杂的临床问题；依据Zargar分级标准，Ⅲ度烧伤病人中约90％、Ⅱ度烧伤病人中15％～30％会发展为食管或幽门狭窄。根据食管狭窄状况制订个性化治疗策略尤为重要。本文聚焦于食管化学烧伤后食管重建时吻合口位置的选择，并总结了围术期间术前评估以及手术时机。总体而言，食管化学烧伤后食管瘢痕狭窄的治疗策略强调个性化治疗，应充分考虑狭窄的部位、程度及范围，并选择最适宜的手术方式，以期达到最佳的治疗效果。
［关键词］食管化学烧伤；狭窄；上消化道重建；吻合位置
化学烧伤导致的食管瘢痕狭窄临床较为常见。根据Zargar食管损伤分级标准，约有90％的Ⅲ度烧伤病人、15％～30％的Ⅱ度烧伤病人会发展成为食管狭窄、甚至幽门狭窄［1⁃2］。治疗方法的制定应依据狭窄的部位、程度及范围，轻度狭窄者可采用食管球囊扩张改善症状，严重狭窄或经反复扩张治疗无效者仍需通过消化道重建手术。结肠、胃、空肠均有报道用于食管烧伤后瘢痕狭窄的上消化道重建，结肠是最常用的替代器官。手术的选择应充分考虑食管狭窄的部位、程度及范围，特别是狭窄广泛累及下咽部和（或）合并幽门狭窄时，处理尤为慎重，选择恰当的吻合位置是手术成功的关键。
一、手术时机
我们主张在食管化烧伤6个月后行食管重建术［3］。在临床上经常遇到在病人烧伤初期即行下段食管切除并胃食管吻合，解决早期出现的下段食管狭窄问题，残余食管在手术后半年内逐渐形成瘢痕性狭窄，再次出现吞咽困难。腐蚀损伤2～3周后食管创面开始周围纤维组织增生，肉芽组织长入，胶原聚集，瘢痕挛缩，结缔组织增生，继之瘢痕收缩而产生食管狭窄。瘢痕继续发展到烧伤后6个月病理变化即趋于稳定。
二、术前检查
除常规的术前检查外，要充分结合纤维喉镜、电子胃镜和上消化道碘水造影，仔细判断食管的狭窄部位、长度，是否合并有咽、胃的瘢痕狭窄，但也存在食管狭窄严重不能评估胃是否存在狭窄情况，需术中仔细探查（应注意胃可能从外部完全正常，没有扩张，但有幽门狭窄的可能）。如有食管穿孔或置放支架的病史，需要行纤维支气管镜检查。
三、颈部吻合
化学烧伤导致颈段食管狭窄的同时，可能伴有梨状窝、喉咽的狭窄，颈部重建手术成功的关键是颈部吻合口部位的选择。
1.颈段食管吻合：颈段食管狭窄，有时颈段食管呈环形狭窄，尤其是食管入口因生理狭窄导致黏膜组织损伤严重。化学烧伤食管壁的破坏范围往往高于X线或胃镜所示的范围；应在术中仔细探查，在高位狭窄上方进行吻合，否则手术仍不能改善狭窄所致梗阻。在狭窄上方选择黏膜基本健康、管壁柔软的正常食管部分进行吻合。颈段食管距离足够时，可采用25号圆形吻合器行食管⁃结肠端侧吻合。正常食管较短时，可在结肠侧壁取与食管管径相同的切口，采用食管⁃结肠端侧吻合。采用宽边一层吻合的方法，避免因结肠黏膜冗长不利于吻合。
2.梨状窝吻合：颈段食管整段狭窄或食管起始部狭窄，而纤维喉镜检查双侧或一侧梨状窝正常，选择正常梨状窝作为吻合口部位［4］。采用健侧胸锁乳突肌内缘切口，上至乳突下缘，下至胸骨上切迹，切断颈前肌群，游离同侧甲状腺，注意保护喉上及喉返神经，将甲状腺向另一侧牵拉，切除部分甲状软骨板，解剖显露健侧梨状窝黏膜，并作斜形切口；在结肠侧壁取与食管管径相同的切口，采用食管⁃结肠端侧吻合，尽量增大吻合口径。采用宽边一层吻合的方法，避免因结肠黏膜冗长不利于吻合。同时，术中尽量降低移植结肠与喉咽吻合口位置，不要超过喉上口的水平，有利于食物快速进入移植肠腔内，避免呛咳或误吸现象的发生，否则应上提喉体固定于舌骨。
3.喉吻合：食管化学烧伤并伴有喉的损伤，导致喉功能不能保留，可以行喉结肠吻合。颈部取弧形切口，解剖游离气管上段和喉，离断气管，更换气管插管后，剔除残余的喉甲状软骨、环状软骨和气管软骨，利用保留的喉、气管黏膜和软骨膜支撑喉腔，将结肠端与喉腔气管黏膜行端端宽边一层吻合［5］。切除喉时，注意保护喉上动脉，保证充足的血供，尽量保留喉所属软骨的软骨膜，妥善保护并尽量保留环咽肌、咽下缩肌及咽部周围组织，有利于术后吞咽功能的快速恢复。
4.口底吻合：对于会厌烧伤挛缩、喉及声门狭窄（术前多有气管造口）、咽及梨状窝闭锁，需进行全喉切除。吻合的关键在于应充分保留口咽和喉咽的黏膜延续性，便于黏膜修剪缝合缩小口径后行结肠⁃口底端端吻合。如果采用的为回肠，口底和回肠的口径不一致，回肠可取椭圆形剪开，增大断端面积。因长期禁食导致维持复杂吞咽功能的相关组成肌肉群的萎缩、肌肉薄弱，术中应避免盲目钳夹或剪断，妥善保护并尽量保留环咽肌、咽下缩肌及咽部周围组织，否则不利于吞咽功能的快速恢复，甚至会造成顽固性吞咽困难、误咽或呛咳现象的发生。
四、腹部吻合
消化道烧伤部位往往位于食管，但部分病人因酸性腐蚀液体导致胃的损伤，如胃坏死穿孔。或幽门括约肌痉挛导致胃窦部受损较重，形成孤立性幽门瘢痕性狭窄，发生率约10％～37.5％［6⁃7］。根据是否合并胃的损伤，上消化道重建腹部吻合口位置的选择分为以下3种情况：（1）如胃镜检查未发现合并有胃的腐蚀损伤，可直接将移植结肠与胃前壁吻合。（2）合并有幽门瘢痕性狭窄，仍然将胃作为上消化道的组成部分，采用移植结肠⁃胃吻合、胃⁃空肠吻合解决此类梗阻。可先行胃后壁⁃空肠25号圆形吻合器侧侧吻合，再行结肠⁃胃29号吻合器侧侧吻合。要注意胃壁因烧伤增厚，选择可调吻合厚度的吻合器，避免组织压榨甚至切割；同时要考虑避免结肠冗长现象出现。（3）如合并有胃体受损严重，整个胃出现狭窄，可将胃旷置，直接行结肠⁃空肠吻合。
五、总结
化学烧伤导致的食管瘢痕狭窄的上消化道重建，需依据狭窄的部位、程度及范围等特性制定个性化策略。手术时机以烧伤后6个月为宜，此时瘢痕病理变化趋于稳定。术前需借助纤维喉镜、电子胃镜、上消化道碘水造影等检查，判断食管及咽、胃的狭窄状况。在吻合位置选择上，颈部吻合依据颈段食管、梨状窝、喉及口底的不同损伤情况而定；腹部吻合则根据胃的损伤程度，尤其是否存在幽门狭窄，分别采取结肠与胃或空肠直接吻合的方式，必要时则需增加胃⁃空肠吻合。个性化的治疗策略，有望实现消化道重建的最佳效果，改善食管化学烧伤病人的预后及术后生存质量。
参考文献（略）
（收稿日期：2024-02-20）
（本文编辑：瞿娟彭波）
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《临床外科杂志》2025年2月第33卷第2期）
