中国研究型医院学会微创外科学专业委员会
【摘要】随着对脾脏功能研究的深入及“精准医疗”“快速康复”理念的实施,保留脾脏功能的腹腔镜脾部分切除术(LPS)逐渐成为治疗脾脏良性病变、部分血液系统疾病及轻度脾脏外伤的首选术式,不但保留了脾脏功能,同时具有安全、创伤小、疼痛轻、康复快等优点。本共识基于最新的研究成果和临床实践经验,详细阐述了LPS的适应证、禁忌证、操作流程及术后管理等,并提出专家推荐意见,以期为临床医师提供科学、规范的指导。共识的目标人群为接受LPS的患者,使用人群为从事脾脏疾病治疗的各级医疗机构外科医生、护理及相关技术人员。
【关键词】脾部分切除术;腹腔镜检查;操作流程;专家共识
1991年澳大利亚Delaitre等[1]首次报道了腹腔镜脾切除术,胡三元等[2]、许红兵等[3]于1994年在国内率先开展了该手术。脾脏是人体最大的免疫器官,具有储血、造血、清除衰老血细胞和免疫应答功能,随着对脾脏功能研究的深入,又发现了脾脏其他重要功能,如内分泌功能等。随着腹腔镜脾脏手术的熟练、腔镜设备器械的完善及对脾脏解剖的新认识,保留脾脏功能的腹腔镜脾部分切除术(laparo-scopicpartialsplenectomy,LPS)应运而生。1995年Poulin等首次开展了LPS[4],凭借创伤小、疼痛轻、康复快的优势,LPS迅速受到关注并得到推广。经过近30年的发展,LPS手术技术日趋成熟,文献报道病例数逐年增加。然而,我国目前尚无统一的操作规范或专家共识。为规范LPS的临床诊疗,中国研究型医院学会微创外科学专业委员会组织国内微创外科领域专家,深入讨论了LPS的应用现状、有效性及安全性,制定了适应证、禁忌证、操作流程及技术要点的指导性建议,并针对术后并发症的预防和处理提供了临床指导。
共识的目标人群:本共识适用于需接受LPS的患者。
共识的使用人群:各级医疗机构中从事脾脏疾病诊疗、教学及科研工作的临床医师、护理人员、技术人员等相关专业人员。
证据质量评估及推荐强度的说明:本共识根据GRADE系统[5]进行证据质量评估及推荐强度分级,见表1。
1LPS的解剖学基础
脾脏位于左季肋区胃底与膈之间,与第9~11肋相对,其长轴与第10肋一致,呈扁椭圆形,暗红色,质软而脆,可分为内、外两面,前、后两端,上、下两缘。脾脏内面凹陷与左肾、左肾上腺、胃底、胰尾、结肠脾曲为邻,称为脏面;外面平滑而隆凸与膈相对,称为膈面。脾门为脏面近中央处神经、血管出入处。脾动脉在脾肾韧带内发出各级分支,终末支经脾门入脾,即脾叶动脉,分出终末支前的脾蒂为一级脾蒂。脾动脉分支分为集中型与分散型两种,其中集中型约占30%,分散型约占70%。脾叶动脉为二级脾蒂血管,其分支形式通常分为三种:其中一支型占3%~5.7%,二支型占76.9%~98%,三支型占20%~23.8%[6]。脾叶动脉以二支型(图1)为主,在国内外研究资料中已达成共识[7-10]。脾静脉及其属支与动脉伴行。Redmond等[8]建立了脾脏血管及脾段命名的基本框架,脾脏分区段血供的特点使得术中可通过结扎病变侧的脾叶动脉,根据脾脏表面形成的缺血线,安全进行脾部分切除术。
2LPS的安全性和疗效评估
随着腹腔镜技术的发展,以及“精准医疗”“快速康复”理念的推广,LPS逐渐成为国内外医疗中心的重要选择。大量研究表明,与传统开腹手术相比,LPS安全有效,疗效与开腹手术相当,同时还具有创伤小、康复快的优点[11-12]。与全脾切除术相比,LPS可有效保留脾脏功能。通常认为,保留至少原脾脏25%的体积可以有效维持其功能。也有研究表明,即使仅保留5%~10%的脾脏组织,仍然能够保持其免疫功能[13]。
然而,LPS也面临一些挑战,如术中切除平面难以评估、出血控制难度较大等。与全脾切除术相比,LPS对外科医生的技术要求更高,学习曲线更长。术后可能出现的并发症包括脾脏创面出血、残余脾脏梗死及感染等。因此,LPS的成功实施离不开经验丰富的手术团队。手术的安全性与疗效不仅取决于严格的适应证选择和精确的操作,还需要术中精心管理脾脏血供,加强术后监测。
推荐意见1:LPS是一种安全的手术选择,可有效保留脾脏功能(证据质量A,推荐强度:强)。
推荐意见2:LPS的成功实施对腔镜外科技术要求较高,建议在技术条件成熟的单位对符合适应证的患者开展LPS(证据质量A,推荐强度:强)。
3LPS规范化操作流程及技术要点
3.1手术团队资质、技术储备、学习曲线
开展LPS的团队应具备丰富的腹腔镜手术经验,应常规开展腹腔镜脾切除术,并熟练掌握腔镜下止血技术。
开展LPS时,建议手术团队循序渐进地开展工作,遵循“由易到难”的原则。特别是在手术初期,应选择体型适中、难度较低、风险较小的病例,如病变位于脾脏上极或下极且脾叶动脉为2支型的患者,以帮助外科医生逐步积累经验。在手术技术逐步成熟后,再尝试更为复杂的病例。
为了保障手术的安全性,应制定严格的技术准入标准,并规范学习曲线中的关键要素。对于初次开展LPS的团队来说,建立固定的手术团队非常重要,这样不仅有助于团队内部的配合默契,也能确保手术过程中的连贯性和稳定性。此外,手术团队应随时准备应对手术中的突发情况,特别是要设定明确的中转全脾切除或开放手术的标准,以确保在发生意外时能够及时、有效地采取应对措施。
推荐意见3:建议建立固定的手术团队,手术团队需具备常规开展腹腔镜脾切除术的经验,建议初期开展时根据学习曲线由易到难逐步扩展适应证(证据质量:B,推荐强度:强)。
3.2术前评估、手术规划、适应证、禁忌证
LPS的术前评估应包括对患者全身健康状况、脾脏病变性质及解剖位置、脾脏血供情况等多方面的综合评价。通过CT、MRI等影像学检查,外科医生可获取脾脏及其周围组织的详细解剖信息,以此制定最佳手术方案。血液学检查则有助于评估患者的凝血功能和感染风险,确保术前处理得当。
手术规划应包括切除范围的确定、手术路径的设计及关键血管的处理方案。术者还需考虑术中可能遇到的困难和挑战,如脾脏病变的位置、脾蒂的解剖变异,并提前准备应对策略。值得注意的是,临床中许多脾脏病变或损伤多是不规则的,其累及范围往往超越叶间界限,因此在掌握规则性脾部分切除的同时,也要做好可能行不规则脾部分切除或混合型手术的规划[14]。
LPS的适应证主要包括:(1)需行手术切除且局限于脾脏一极的脾脏良性占位病变,如血管瘤、非寄生虫性脾囊肿和脓肿等;(2)对于Ⅰ~Ⅲ级的脾损伤患者,如果血流动力学稳定,可以考虑LPS;(3)经MDT讨论后的血液系统疾病:如遗传性球形红细胞增多症,有研究证实保留15%体积能够有效控制溶血,同时保留脾脏功能,是遗传性球形红细胞增多症患者一种合理的治疗方案[15];但对于儿童血液系统疾病导致的巨脾和脾功能亢进,LPS虽然可在短期内缓解症状,但术后可能出现残余脾脏再生,导致黄疸、贫血等问题的复发[16]。因此应与血液科等相关科室协作,根据具体病情制定个体化方案,优先确保治疗效果,同时尽可能保留脾脏功能;(4)其他情况,如不明原因的脾肿大,可通过部分脾切除术获取病理诊断。(5)腹部手术过程中出现的医源性脾损伤也可视情况进行部分脾切除。LPS的禁忌证包括:(1)严重心肺疾病患者,或合并其他病情导致无法进行腹腔镜手术的患者;(2)脾脏原发恶性肿瘤;(3)严重脾脏感染和全身多脏器衰竭等情况;(4)脾脏重度、极重度肿大,或因上腹部手术史所致腹腔粘连较重,导致腹腔镜下难以操作等。
推荐意见4:LPS手术前应做好充分的术前评估及手术规划,手术的实施应严格遵循适应证,必要时需联合血液科等相关科室行MDT讨论,确保优先保证治疗效果(证据质量:B,推荐强度:强)。
3.3患者体位、布孔与腹腔探查
患者取仰卧位,头部略高、足部略低,左侧季肋区垫高,身体向右侧倾斜约30度(图2)。通常采用四孔法进行手术(图3),位置与全脾切除术相似,主操作孔一般位于左侧锁骨中线肋缘下1~2cm处。如果患者脾脏体积较大,可考虑右侧斜卧位,主操作孔则下移至脾脏下极。其他操作孔的布局应根据脾脏大小及病变位置灵活调整,同时也需兼顾中转开腹或取出标本时的切口需求。
3.4脾周韧带的处理
进行脾脏的精细游离过程中,保证剩余脾脏的血供至关重要,以避免术后残余脾脏发生缺血性梗死。脾胃韧带内的胃短血管、胃网膜左血管及脾结肠韧带中的滋养血管共同构成了脾脏的次级血供系统。因此,切除脾脏上极时,游离脾胃韧带的同时需特别注意保护脾结肠韧带,避免损伤滋养血管;而切除脾脏下极时,则需保护脾胃韧带,以防损伤胃短血管[17-18]。通过这些措施,可有效保留脾周的侧支循环,从而维持脾脏的血液供应,有效保护残余脾脏的功能。
推荐意见5:脾周韧带的处理对维持残脾血供至关重要,保留脾脏下极时需注意保护脾结肠韧带,保留脾脏上极时需保护脾胃韧带(证据质量:B,推荐强度:弱)。
3.5脾蒂的处理
脾蒂的处理是LPS手术的关键。首先是脾动脉主干的处理。脾动脉多起源于腹腔干,沿胰腺背侧上缘左行,远侧入脾肾韧带内。必要时可在胰腺上缘解剖出脾动脉主干,以备意外出血时阻断用。既往文献报道脾动脉主干阻断1h是安全的[19],这为大多数脾脏手术提供了足够的时间,其安全性和有效性也已在临床实践中得以证实[11]。只要有效保留脾周的侧支循环,脾动脉主干阻断时间可以进一步延长。可选择使用哈巴狗血管夹(bulldogclamps)对脾动脉主干进行预阻断,预阻断脾动脉主干可达到减少术中出血的目的,但脾动脉主干阻断在LPS中并非是必需的[20]。由于脾脏侧支循环供血的存在,脾动脉主干的阻断无法完全阻断脾脏的血供,只是减少了出血。
处理二、三级脾蒂是LPS的难点,应于脾门处解剖出拟切除脾极的相应脾叶动脉(图4),使用血管夹夹闭后切断预切除脾脏的供养血管(脾段血管),然后夹闭切断相应脾叶脾静脉属支,处理时应尽量靠近脾脏,同时避免损伤胰腺。预切除脾脏的供养血管夹闭后2~3min脾脏即可见明显缺血线。如果结扎了病变相应的脾叶血管,相应脾脏颜色仍有部分未变化,则证明仍存在其他血管供血,此时应继续解剖、寻找、夹闭其他脾动脉分支[18]。如夹闭预切除脾脏的供养血管后离断脾脏时无明显出血,则不必阻断脾动脉主干。值得注意的是,部分病例可能在一段时间后出现部分缺血区域血供恢复,从而导致缺血线偏移的情况。这可能是由于脾实质内血管存在复杂的内部连通关系,有的支流在主干阻断时发挥替代“引流”作用。对于此类患者,可适当将脾脏缺血界限观察时间延长至5min,避免因缺血区域的改变而导致误判切除范围[20]。
临床实践中,除了依据脾叶和段间无血管平面进行规则切除外,临床中也常常遇到病变范围累及多个叶段,或患者病情不允许进行精细解剖二、三级脾蒂的情况。有学者报道,此时可采取直接结扎脾动脉或经验性结扎部分脾蒂的方法进行不规则切除或混合型手术[21]。然而,这类相关报道数量较少,且多集中于脾损伤的治疗领域[22-24]。此外,目前缺乏长期预后的相关数据。因此,本共识对于不规则LPS的脾门处理尚不做统一推荐。
推荐意见6:术中可解剖脾动脉主干以备出血时阻断。处理预切除脾脏的供养血管应贴近脾脏一侧,避免损伤胰腺(证据质量:B,推荐强度:弱)。
3.6脾实质的离断
在脾脏表面出现缺血分界线后,可电灼标记预切线,使用超声刀或电刀距缺血分界线缺血端0.5~1cm处离断脾脏实质(图5)。超声刀可发挥对脾脏实质较好的切割作用,可使用慢档操作,其对小血管起到较好的凝闭作用。近年来也有文献报道使用双极电凝装置进行脾实质的离断,也起到了较好的效果[25-26]。此外,多种类型的切割闭合器也可作为脾实质离断的选择之一,可在离断脾实质的同时闭合实质内较粗大的脉管结构。
脾脏实质的离断过程中,对于直径较粗大的脉管结构可使用血管夹夹闭后离断,以避免术后创面出血[20]。离断脾脏后,应仔细观察残余脾脏颜色及脾脏创面有无活动性出血,可使用双极电凝、单极电凝(Spray模式,图6)、氩气刀等能量设备对脾脏创面进行止血,必要时可选择止血纱布或止血胶对创面进行覆盖。
推荐意见7:推荐使用超声刀等能量设备或切割闭合器等离断脾脏实质(证据质量:A,推荐强度:强)。
推荐意见8:推荐使用血管夹夹闭脾脏实质离断中遇到直径较粗大的脉管结构(证据质量:B,推荐强度:强)。
推荐意见9:推荐使用能量设备对脾脏创面进行止血(证据质量:A,推荐强度:强)。
3.7标本取出及引流管的放置
切除部分脾脏后,使用标本袋取出标本。通过调整体位协助将切除的部分脾脏拖至标本袋内,使用抓钳夹闭袋口。由于LPS多适用于脾脏良性疾病,脾脏标本常无需完整取出,可用卵圆钳或血管钳从标本袋内将脾夹碎后经脐部戳孔或主操作孔取出,以达到更佳的美容效果。值得注意的是,若怀疑切除的脾脏肿物为恶性,应将标本放置取物袋内完整取出,送冰冻病理检查。取标本时应注意避免破坏标本袋使脾血流入腹腔。最后在脾脏创面处放置腹腔引流管,注意避免引流管直接戳伤脾脏创面造成出血[27]。
推荐意见10:推荐将切除的部分脾脏标本置入标本袋后取出(证据质量:B,推荐强度:强)。
推荐意见11:推荐脾脏创面旁放置腹腔引流
3.8术中冰冻病理学检查
对于术前诊断不明确,术中探查或取出标本剖开后怀疑为脾脏恶性病变的患者,术中应行冰冻病理学检查。根据术中冰冻结果明确诊断,并确定切除范围及是否需要中转全脾切除术。取材时应注意多点取材,脾肿物组织及切缘组织均需取材。
推荐意见12:推荐对术前诊断不明确或剖开标本后怀疑为脾脏恶性病变的患者,术中行冰冻病理学检查(证据质量:B,推荐强度:强)。
3.9中转全脾切除术或开放手术的指征
若术中存在脾脏创面止血困难、残余脾脏血供不足、脾动静脉主干严重损伤等情况,或术中冰冻病理提示为脾脏恶性肿瘤,应及时中转全脾切除术,保证手术的安全和质量。既往文献报道,LPS术中中转为全脾切除术的比例约3.4%[28],中转为全脾切除术的主要原因包括出血、血流动力学不稳定及术中考虑为恶性肿瘤等[29-32]。
腹腔镜手术均存在中转开放手术的可能性,LPS亦不例外。既往文献报道,LPS中转开放手术的主要原因包括腹腔镜下难以控制的出血、膈肌撕裂、腹腔镜下操作困难等[30,33-34]。若术中出现难以控制的出血、患者难以耐受气腹、显露或分离困难、腹腔镜下难以操作时,应及时中转开放手术,保障手术的安全。
推荐意见13:术中存在脾脏创面止血困难、残余脾脏血供不足、脾动静脉主干严重损伤等情况,或术中冰冻病理提示为脾脏恶性肿瘤,应及时中转全脾切除术(证据质量:B,推荐强度:强)。
推荐意见14:术中出现难以控制的出血、患者难以耐受气腹、腹腔镜下难以操作等情况时,应及时中转开放手术(证据质量:A,推荐强度:强)。
4术后并发症及其处理
同脾切除术后的并发症相似,LPS的术后并发症主要包括腹腔感染、发热、出血、血栓形成、膈下感染、脾静脉炎等,其特有并发症还包括残余脾脏梗死。此外,因为术中存在损伤邻近器官的可能性,LPS术后还可能出现胰瘘、胰腺炎、胃瘘、肠瘘等。
目前尚无LPS术后出现脾切除术后凶险性感染的报道。彭兵等[11]报道51例行LPS的患者,仅1例患者术后出现出血合并胸腔积液,保守治疗后症状缓解,且在1年后随访中,患者均无远期并发症及疾病复发。Zeng等[35]报道的55例LPS患者中,2例患者术后出现胸腔积液,1例出血,1例肠麻痹。Lu等[36]报道的32例LPS患者中,1例术后出现腹水,1例胸腔积液,1例肺部感染。Xing等[37]报道22例行LPS的患者,所有患者术后长期血小板数值均正常。Qingjiang等[38]报道24例接受脾脏手术的儿童,其中9例接受LPS的患儿术后血小板水平及住院时间显著低于接受腹腔镜全脾切除的15例儿童,所有患儿均无严重并发症发生。LPS可作为大部分需行脾脏手术的儿童的首选术式[39-40]。Romboli等[28]汇总了59篇文献中457例行LPS的临床数据,无死亡病例,并发症发生率为5.7%,主要包括出血、腹腔积液、肺部感染、胸腔积液等,术后平均住院(4.9±3.8)d。值得注意的是,8.8%的患者行二次手术切除残余脾脏,原因包括脾脏再生、术后溶血性贫血等[41-42]。因此,严格把握适应证,脾脏创面仔细止血,是避免出血及二次手术的关键。
总的来说,LPS术后并发症发生率较低,术后需关注患者生命体征、腹腔引流液的颜色和引流量。对于症状明显的术后腹腔积液、胸腔积液等,可积极穿刺引流。此外,对于疑似术中损伤胰腺的患者,需在术后化验引流液淀粉酶判断有无胰瘘。如胰瘘量较大,可酌情使用生长抑素或类似物进行治疗。
5结语
共识编审委员会依据循证医学证据,结合临床实践经验,研讨了目前LPS的应用现状、有效性及安全性,总结了LPS的适应证、禁忌证、操作流程及技术要点并给出专家推荐意见。但目前LPS的临床研究多以回顾性研究为主,未来尚需进一步开展前瞻性、多中心的临床研究以提升其证据等级。
《腹腔镜脾部分切除术中国专家共识》(2024版)编审委员会成员名单
组长:胡三元
成员(按姓氏汉语拼音排序):
陈德兴吉林省前卫医院
陈平陆军军医大学陆军特色医学中心(大坪医院)
陈雄新疆维吾尔自治区人民医院
陈亚进中山大学孙逸仙纪念医院
程树群上海东方肝胆外科医院
高毅南方医科大学珠江医院
龚昭武汉市第一医院
洪德飞浙江大学医学院附属邵逸夫医院
胡三元山东大学齐鲁医院
胡春晓山东大学齐鲁医院
李相成江苏省人民医院
李汛兰州大学第一医院
栗光明首都医科大学附属北京佑安医院
梁平陆军军医大学第二附属医院
刘连新中国科学技术大学附属第一医院
刘青光西安交通大学第一附属医院
刘荣解放军总医院第一医学中心
毛一雷北京协和医院
孙栋山东大学齐鲁医院
谭宏涛哈尔滨医科大学附属第一医院
谭晓冬中国医科大学附属盛京医院
王琛兰州大学第二医院
王顺祥河北医科大学第四医院
王晓颖复旦大学附属中山医院
文天夫四川大学华西医院
修典荣北京大学第三医院
薛瑞华解放军总医院第一医学中心
杨志英中日友好医院
姚英民西安交通大学第一附属医院
殷晓煜中山大学第一附属医院
尹新民湖南省人民医院
余德才南京鼓楼医院
袁玉峰武汉大学中南医院
展翰翔山东大学齐鲁医院
张必翔华中科技大学同济医学院附属同济医院
张光永山东第一医科大学第一附属医院
执笔人:展翰翔,樊知遥,吴栋,孙栋,胡春晓
通信作者:胡三元,E-mail:husanyuan1962@hotmail.com,山东大学齐鲁医院普外科,250012
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《腹腔镜外科杂志》2024年12月第29卷第12期）
