刘雪来叶茂 丁柏匀 陈兴海
(首都儿科研究所附属儿童医院普通新生儿外科，北京100020)
基金项目:北京市自然科学基金(7222015);首都儿科研究所所级课题(LCYJ-2023-07)
通讯作者，E-mail:liuxuelai_steven@163.com
儿童误吞磁力珠已有报道［1，2］，偶有发生，但后果严重，通常就诊时已有消化道穿孔。报道多为一次误吞多个磁力珠并局限性聚集于消化道内，可导致局限范围内的多发穿孔［3，4］。2024年1月1日，我们收治1例误吞磁力珠患儿，异物位于胃、空肠和回肠内，引起广泛多发穿孔，成功取出32粒磁力珠，报道如下。
1临床资料
患者男，7岁6个月。6天前玩耍时误吞磁力珠，之后出现间断腹痛，当地医院就诊，立位腹平片显示腹腔内有2处金属异物，因患儿无明显腹痛，家属未予重视，1天前腹痛加剧，来我院急诊外科，立位腹平片提示腹部有2处金属异物(图A)，以“消化道内异物”收入院。二便正常，无血尿，无尿频、尿急和尿痛。查体:生命体征平稳，腹壁厚，腹软，脐周和下腹压痛，以下腹为著，无反跳痛和肌紧张，听诊肠鸣音减弱。为明确异物位置和有无消化道穿孔，行腹部CT检查，显示胃内和下腹部肠管内阳性异物影，可见明显金属尾影，印象:胃内和小肠阳性异物。仔细阅片未见膈下游离气体，考虑胃内有6粒金属异物，疑似胃后壁肠穿孔，小肠内有20余粒金属异物(图B、C)。入院诊断:消化道内异物伴穿孔。血常规、生化、凝血、感染性标志物均正常，急诊行胃镜检查+腹腔镜探查。
手术操作:气管插管静吸复合麻醉。左侧卧位。胃镜经口、口咽、食管进入胃内，见3粒磁力珠互联，位于胃后壁，已穿孔(图D)，退出胃镜。转仰卧位，脐正中置5mmtrocar和30°腹腔镜，脐上正中5cm处做5mm切口并放入无创分离钳。探查下腹可见回肠肠管环形盘绕(图E)，肠管间粘连(图F)，盘绕回肠附近可见回肠索带，位于回肠对系膜缘与肠系膜之间(图G)。无创抓钳钳夹索带。脐上正中切口向上延长5cm皮肤切口(图H)，逐层入腹。无创抓钳将索带以及盘绕的病损肠管经切口提出体外，离断索带，探查见4处肠壁粘连、破损，破损旁肠壁可见磁力珠，借助平镊与异物间磁力作用将磁力珠取出(图I)，从回肠内共计取出磁力珠26粒。5-0PDS线全层+浆肌层连续缝合8处破损肠壁(图J、K)。打开胃结肠韧带进入网膜囊，显露胃后壁，探查见胃后壁穿孔(图L)，穿孔处磁力珠透过肠系膜与空肠内磁力珠互联，并导致空肠肠壁穿孔(图M)，经2处穿孔点分别从胃内、空肠内各取出3粒磁力珠。胃后壁和空肠肠壁缝合同回肠处缝合。术中床旁X线片未见异物残留(图N)。检查腹腔无活动性出血，4-0可吸收线依次缝合腹膜、深筋膜和皮下组织，皮肤切口连续皮内缝合。手术时间110min。32粒磁力珠锈迹斑斑，送交家属(图O)。无术中术后并发症，术后禁食水，48h后进流食，无异常后进普通饮食，切口无红肿，无发热、腹痛等不适，术后5天出院。
2讨论
磁力珠由钕铁硼加工而成，是一种球形强磁铁［5］。单个磁力珠之间相互吸引的平均距离为3.5cm，吸附成串的磁力珠吸附力与数量成正相关，吞食多个或多次间隔吞食磁力珠后，吞入消化道的磁力珠容易在胃肠道不同部位相互吸引，压迫相隔的胃肠壁或其他组织，可能造成组织缺血而导致坏死、穿孔、瘘管形成、肠梗阻，甚至诱发肠扭转，导致腹腔感染、休克，威胁患者生命［5，6］。
多数患儿是一次吞服多个磁力珠，因其吸力强大，通常局限在消化道内，呈条索串珠状或交联成手镯状，并在局限范围内引起单个或多发穿孔。本例入院时立位腹平片显示磁力珠分别位于胃内及下腹回肠内，2处磁力珠间存在距离，此种多发情况临床罕见，考虑患儿存在多次吞入情况。术后仔细询问，患儿承认分2次吞入(间隔时间不详)，磁力珠也因此位于消化道不同器官内，呈现“多发部位，多发穿孔”的特点。因磁力珠直径0.5cm左右，压迫相隔的胃肠壁和导致穿孔过程相对缓慢，穿孔直径较小，多数患儿在误食磁力珠后早期症状不明显，一般在数小时甚至数周内出现轻微症状，之后缓慢出现持续性或间断性腹痛、恶心、呕吐等。若出现肠梗阻，则有腹痛、恶心和呕吐，多提示穿孔已经导致严重感染和肠管粘连，甚至肠管绞窄，应格外重视［5］。对于磁力珠的取出，已有采用腹腔镜取出异物加消化道修补的报道［4，7］，但均为单发部位的磁力珠。考虑本例腹壁厚，胃穿孔位于胃后壁，暴露困难，合并回肠多发穿孔，因此中转开放手术。
立位腹平片是快速而简便的影像学检查方法，但对于磁力珠，仅能提供异物大致位置、数量和有无穿孔信息，不能提供磁力珠压迫相隔胃肠壁或者其他组织的确切信息，即使借助CT或超声辅助判断，仍需以术中所见作为最终诊断。本例术中胃镜显示胃内仅有3粒磁力珠，空肠内3粒磁力珠和胃内3粒磁力珠压迫胃后壁、肠系膜和空肠肠壁，并导致上述3处组织穿孔，这与术前立位腹平片显示的“胃内异物”不符。此外，术前立位腹平片提示下腹部异物呈手镯状，给人以磁力珠位于回肠肠管内，首尾交联成串的印象，但术中见下腹部磁力珠已将回肠肠壁盘绕、绞窄在一起，肠壁间磁力珠相互压迫致8处穿孔。因此，小儿外科医生需格外重视这种“多发部位，多发穿孔”的消化道磁力珠病例。
参考文献（略）
(收稿日期:2024-01-08)
(修回日期:2024-01-19)
(责任编辑:王惠群)
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《中国微创外科杂志》2024年3月第24卷第3期）
