李舒凡，刘高敏，欧伟森，徐继威
作者单位：514031梅州市人民医院肝胆外一科
通信作者：徐继威，E-mail：javee＠126.com
基金项目：广东省自然基础与应用基础研究基金（2023A1515220220）；广东省医学科研基金（A2024679）
【提要】胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrinetumors，PNETs）是一组起源于胰腺神经内分泌细胞的异质性肿瘤，其生物学行为和临床预后差异较大。手术是治疗PNETs的重要手段，合理选择手术方式对于提高患者疗效和生活质量至关重要。本文将从常用PNETs的六种手术方式选择进行综述。
【关键词】胰腺神经内分泌肿瘤；PNETs；外科治疗
胰腺神经内分泌肿瘤的诊疗正逐步向精准化迈进，影像学技术（如CT、MRI等）显著提升了早期诊断率［1］。治疗方面，手术仍是核心手段，微创技术（腹腔镜/机器人）与开放的选择仍存在争议，在简单术式（如肿瘤剜除术）中应用增加，但复杂术式（如胰十二指肠切除术）仍以开腹为主［2］。综合治疗中，靶向药物（仑伐替尼、舒尼替尼）和免疫治疗（PD-1抑制剂）逐渐普及，但PRRT（肽受体放射性核素治疗）因药物审批限制在国内应用受限。
手术决策需平衡根治性与功能保留，但术式适应症存在模糊性［3］。肿瘤剜除术（EN）虽保留胰腺功能，但淋巴结转移风险常被低估；远端切除术（DP）需权衡保脾与出血风险；中央胰腺切除术（CP）可保留更多胰腺组织以维持内外分泌功能，但存在残留肿瘤风险；全胰切除术（TP）用于多灶性肿瘤，但术后代谢并发症显著增加。胰十二指肠切除术（PD）能根治胰头肿瘤，但创伤大、并发症多，且需长期管理消化功能。侵犯周围器官时，是否手术与单纯胰腺切除还是同步切除转移灶尚无定论。微创与开放手术的选择亦存争议［4］。
1分级与分期
胰腺神经内分泌肿瘤的组织学分级主要遵循WHO神经内分泌肿瘤的分类（2019年版），沿用了基于Ki-67指数和核分裂象的G分级系统（G1、G2、G3）［5］；同时辅以2023年ENETS共识（2025年提案）：提出对G3级肿瘤进行亚型细分（如“分化型G3NET”与“未分化G3NEC”），若能在手术前评估患者的病理分级，将有助于治疗策略的选择和预后评估［6］。
罗国培教授等人结合AJCC和ENETS两种国际上主流的分期系统，建立了mENETS分期。该研究得到了国际同行的高度重视与认可，被评为“2017Best of JCO：Gastrointestinaledition”，更适合指导临床、预后分析及科学研究［7］。
2手术方式的选择
2.1剜除术（Enucleation，EN）是通过手术将肿瘤从胰腺组织中剥离出来，保留正常胰腺组织的术式。适用于肿瘤直径较小（通常＜2cm）、边界清楚、无周围组织侵犯的PNETs患者，尤其是位置表浅的功能性腺瘤，在准确定位肿瘤的前提下，EN是常用的手术方式［8］。与之相比，Karam等人的研究则表明可通过选择特定的非功能性PNETs、肿瘤直径＞2cm的患者接受EN，术后具有相近的总生存期和无病生存期［9］。这一趋势可能反映了人们越来越重视保留胰腺功能和尽量减少手术侵入性。
手术过程中需注意保护胰腺导管和周围血管。对于靠近重要管道的PNETs患者，可术前置入胰管支架［10］，或选用机器人手术避免术后出现胰瘘、出血等并发症［11］。对于肿瘤位于胰腺实质深部，与主胰管关系密切（距离＜3mm）的PNETs，可运用胰腺实质血流阻断技术以获取良好手术视野的同时，更有助于胰管的保护［12］。此外，术中应进行快速病理检查，以明确肿瘤的性质和边缘是否完整切除。
研究表明，该术式具有创伤小、能最大程度保留胰腺外分泌和内分泌功能的优点，EN患者术后糖尿病和胰酶不足的发生率较低，与普通人群具有相同的生活质量［13］。5年生存率与接受胰腺切除的患者并无显著差异［14］。但该术式存在肿瘤残留和复发的风险，尤其是对于恶性PNETs，其适用范围相对受限。术后胰瘘（POPF）是主要的并发症之一，EN后发生B/C分级POPF更频繁［15］。
2.2远端胰腺切除术（DistalPancreatectomy，DP）主要适用于肿瘤位于胰体尾部，且无远处转移的PNETs患者。根据是否保留脾脏可分为保脾和联合脾切除术。前者适用于肿瘤未侵犯脾血管、脾脏功能正常的患者，其优势在于保留脾脏的免疫功能，减少术后感染风险［16］；而当肿瘤侵犯脾门、脾血管或脾脏本身有转移时，则需联合脾切除术［17］。与联合脾切除的DP相比，保脾DP出血少、中转开腹率低，但保脾手术的操作难度较大，手术时间较长，术后脾梗死的发生率较高［18］。保脾DP关键在于妥善处理脾血管，主要有Kimura法和Warshaw法，前者在降低脾梗死和胃静脉曲张的风险方面优于后者［19］。
DP术后常见的并发症包括胰瘘、腹腔感染、出血等。严重胰瘘可能导致腹腔脓肿等并发症，术中使用吻合器联合钛夹或选择性闭合胰管可有效降低胰瘘的发生［20－21］。
2.3中央胰腺切除术（CentralPancreatectomy，CP）是切除胰腺颈体部肿瘤，同时保留胰头和胰尾组织的术式，适用于肿瘤位于胰腺颈部或体部中央，且未侵犯胰管、胆总管和周围大血管的PNETs患者。该术式的优点是在切除肿瘤的同时，尽可能保留胰腺的内外分泌功能，避免全胰腺切除或远端胰腺切除带来的功能丧失［22－24］。
手术需切断胰腺，胰头断端进行胰空肠吻合（改良Blumgart法）［25］或胰胃吻合［26］，前者适用于胰管直径≥3mm或胰腺质地较硬，反之后者；胰尾断端可根据情况进行缝合或吻合。术中需注意保护胰管，确保吻合口的通畅，避免胰瘘的发生。对于合并胰管扩张的患者，可同时进行胰管引流术。
CP在PNETs治疗中的应用相对较少，主要原因是手术操作复杂，对术者技术要求高，且术后胰瘘等并发症的发生率较高，机器人辅助便成为安全可行的替代选择［27］。目前对于CP的适用范围和疗效仍存在一定争议，需要更多的临床研究来明确其在PNETs治疗中的地位。
2.4全胰腺切除术（TotalPancreatectomy，TP）是切除整个胰腺组织的手术，适用于肿瘤广泛侵犯胰腺，或为多发性肿瘤、合并胰管广泛病变的PNETs患者。根据每个手术的范围、复杂性和技术方面将手术分为1型标准TP（无血管或邻近器官切除术）、2型TP伴门静脉和/或肠系膜上静脉切除术、3型TP伴多脏器切除术和4型TP伴动脉切除术［28］。
TP术后患者会丧失胰腺的内外分泌功能，日常生活和心理都受到了一定程度的影响［29］。术后糖尿病的发生率显著少，需要持续监测和调整胰岛素用量，TP联合自体胰岛细胞移植（TPAIT）可作为有效的缓解方式［30－32］。但同样有机率引发低血糖［33］。一项欧洲多中心的前瞻性研究发现TP术后院内死亡率为5％，可能与低容量中心、年龄和失血量增加有关［34］。由于彻底切除了胰腺组织，TP在肿瘤根治性方面具有一定优势，但术后患者的生活质量受到较大影响，因此在选择该术式时需严格把握指征，权衡利弊［35］。
2.5胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是切除胰头、十二指肠、胆总管下段和胃幽门区等组织，并进行消化道重建的复杂手术。对于胰头部位的PNETs，无论是否为功能性肿瘤，只要肿瘤局限，PD都是主要的根治性手术方式［36］。对于累计门静脉的PNETs患者，PD联合门静脉切除术的围手术期风险与总生存期同样可观，让其不再成为手术禁忌症［37］。欧洲和日本学者对胰头部PNETs患者的研究更是让保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）成为另一种替代选择［38－39］。
PD术后的消化道重建方式包括胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合，其中胰肠吻合是关键步骤，吻合方式的选择会影响术后胰瘘的发生率。目前，胰管对空肠黏膜或其改良方式被认为是较为可靠的吻合方式，可降低胰瘘的风险［40－41］。PD是腹部外科最复杂的手术之一，手术时间长、创伤大，术后并发症发生率较高，包括感染、胰瘘、出血等。随着外科技术的进步和围手术期管理的改善，其手术死亡率已降至5％以下［42］。
2.6多脏器切除术是指同时切除胰腺肿瘤及受侵犯的周围脏器（如胃、肠、肝、脾等）的手术方式，适用于肿瘤直接侵犯周围脏器或存在区域淋巴结转移的PNETs患者。因其手术风险较高，并发症发生率和死亡率均高于单一脏器切除术，遂术前需通过影像学检查（如CT、MRI、PET-CT等）准确评估肿瘤的侵犯范围和周围脏器的受累情况，制定个性化的手术方案。术中需遵循肿瘤根治原则，确保切缘阴性，同时注意保护重要血管和神经，避免术后出现严重的功能障碍。PNETs患者肝转移最常见，日本神经内分泌肿瘤学会（JNETS）通过一项回顾性、多中心的研究证实了PNETs患者联合肝切除是安全有效的［43］。对于合适的PNETs患者，通过多脏器切除术有望实现肿瘤的R0切除并有着可接受的生存期［44］。
3小结与展望
胰腺神经内分泌肿瘤的手术方式选择需综合考虑肿瘤的位置、大小、性质、侵犯范围、患者的全身状况等因素。摘除术适用于早期小肿瘤，注重保留胰腺功能；远端胰腺切除术是胰体尾部肿瘤的常用术式，需根据情况决定是否保脾；中央胰腺切除术在特定部位肿瘤的治疗中具有一定优势，但操作复杂；全胰腺切除术仅在肿瘤广泛侵犯时使用，术后需终身管理胰腺功能；胰十二指肠切除术是胰头肿瘤的主要根治术式，技术要求高；多脏器切除术用于肿瘤侵犯周围脏器的情况，以实现根治性切除。随着外科技术的不断发展和对PNETs生物学行为的深入认识，未来需要进一步开展多中心、大样本的临床研究，优化手术方式选择，提高患者的治疗效果和生活质量。
参考文献（略）
（收稿日期：2024-12-05）
（本文编辑：谢芳）
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《现代消化及介入诊疗》2025年第30卷第3期）
