保燕青，王瑜，张志娇，郑梦瑶，黄华，赵公芳
作者单位：650000昆明医科大学第二附属医院消化内科
通信作者：赵公芳，E-mail：zhaogongfangedu＠163.com
基金项目：云南省“万人计划”名医人才专项基金（YNWR-MY-2019-074）
【提要】门脉高压性胃病是肝硬化常见的并发症之一，多发生于胃底和胃体，它可以导致急慢性出血、慢性贫血，严重可危及生命，本文就门脉高压性胃病的诊断、自然病程、预后和治疗进行综述，以进一步提高对门脉高压性胃病的认识。
【关键词】门脉高压症；门脉高压性胃病；肝硬化；消化道出血
门脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy，PHG）是一种特征性的胃黏膜病变，其发病机制主要与门静脉压力升高导致的胃黏膜微循环障碍相关［1-3］。在分子水平上，一氧化氮、前列环素和血管活性肠肽等血管舒张因子增加，以及血管内皮生长因子介导的血管生成异常共同参与了PHG的发病过程［2］。由于缺乏统一的诊断和分级标准，以及观察者之间的差异，其在肝硬化患者中报道的发病率差异显著（20％～98％），它被认为是肝硬化患者上消化道出血的第二大原因，据报道，慢性出血的发生率约为3％～26％，急性出血相对少见，发生率约为2％～12％［3］。近年来，随着诊疗技术的进步和研究的深入，对PHG的认识不断更新。本综述旨在探讨PHG诊断方法、自然病程、预后及治疗策略的研究进展。
1诊断
1.1内窥镜
内镜检查是PHG的主要诊断手段，典型的内镜表现包括胃黏膜呈蛇皮样改变、马赛克征、扁平或樱桃红样斑点和（或）弥漫性出血性胃炎，好发于胃底和胃体［1-3］。有研究显示［4］，在PHG的内镜诊断中，马赛克样改变、红点病变和樱桃红斑点等内镜参数具有较高的观察者间一致性和特异性，是最适合诊断PHG的内镜标准。病理学上，PHG表现为黏膜或黏膜下小静脉和毛细血管扩张，但无糜烂、炎症和纤维性血栓［1-3］。然而，既往研究［5］发现，门静脉高压患者中，无论是否存在内镜下PHG表现，其胃组织病理学结果相似，提示组织学检查不能作为单独诊断依据。因此，明确PHG的诊断需要结合临床特征、内镜表现等多个方面进行综合评估。
内镜下PHG严重程度分级对评估患者出血风险具有重要意义。目前主要有四种分级方法：McCormack二分法、NIEC二分法、BavenoⅡ共识分级法、Tanoue三分法［6］。1985年，McCormacket等［7］根据红斑特征分级：轻度表现为水肿的胃黏膜上呈蛇皮样的细小白色网状结构，皱襞部可见斑纹状粉红色斑点；重度表现为弥漫性红斑分布和出血。1992年，NIEC共识［8］将PHG黏膜基本病变分为四种：（1）马赛克样改变：具有黄白色边界的多形性小病变区；（2）红斑：约1mm的扁平红色点状病变；（3）粉红斑：直径约2mm的圆形隆起性红色病变；（4）黑褐斑：内镜冲洗后仍存在的不规则黏膜内出血病变。其中单纯马赛克征为轻度；存在任何红斑、粉红斑或黑褐斑则归为重度。BavenoⅡ共识［9］采用积分方式：轻度黏膜马赛克型（1分），严重黏膜马赛克型（2分），分离性红斑（1分），融合性红斑（2分），胃窦血管扩张症（gastricantral vascularectasia，GAVE）（2分）；总分≤3分为轻度，≥4分为重度。Stewart等人研究证实该评分系统可重复性好，能准确反映了肝硬化患者PHG相关出血风险［10］。Tanoue分类法［11］将PHG分为三度，轻度为胃粘膜轻度发红和充血，无马赛克征；中度为黏膜重度充血水肿，伴马赛克征或细红斑点；重度则为中度基础上出现点状出血。
1.2新型内镜技术
随着数字化内镜技术的发展和染色内镜技术的广泛应用，胃肠道病变的图像质量和诊断准确性显著提高。I-scan技术是一种新型虚拟色素内镜技术，在PHG的诊断中有优势，一项研究发现，相比传统内镜检查，I-scan1模式对马赛克样改变的识别方面具有明显优势；I-scan2模式则能更好地显示红点病变，从而提高了PHG的诊断敏感性［12］。另一项研究评估了窄带成像（narrowbandimaging，NBI）技术在PHG诊断中的应用价值，结果显示可变智能染色技术与白色内窥镜在PHG的诊断中具有互补作用，能更全面、准确的诊断PHG［13］。
1.3无创预测指标
近年来，多项研究探讨了PHG的无创性预测指标。血氨的水平与肝脏疾病严重程度和是否存在门体分流密切相关，氨升高可导致血管舒张和肝星状细胞活化，从而引起和加重门静脉高压。有研究［14］表明血氨水平与肝硬化PHG的存在及严重程度相关，并认为对有出血倾向的重度PHG进行降氨治疗。在一项埃及的研究中［15］，血清5-羟色胺（serumserotonin，5-HT）被证实可作为门脉高压症患者PHG的潜在生物标志物；该研究显示，PHG患者血清5-HT水平显著高于非PHG患者，且重度PHG患者较轻度患者具有更高水平；同时，血清5-HT水平与ChildPugh评分呈显著正相关。（receiveroperating characteristiccurve，ROC）曲线分析表明，血清5-HT浓度≥26.5ng/mL时诊断PHG的敏感性为78.82％，特异性为73.33％，准确性达78％，可作为丙型肝炎患者PHG的有效无创监测指标。
Singh等［16］发现血小板计数与脾直径比值可作为PHG的无创预测因子，ROC曲线下面积0.764。Lee等［17］提出了一种新的PHG预测模型—TE/PLT（肝脏瞬时弹性成像值与血小板计数比值）。该模型的ROC曲线下面积优于单独使用的TE、FIB-4指数、天门冬氨酸转氨酶与血小板比值指数（aspartateaminotransferase/plateletratioindex，APRI）和天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值［（aspartateaminotransferase，AS）（alanineaminotransferase，ALT）比值］。研究发现，TE/PLT指数能准确预测PHG和食管静脉曲张（esophagealvarices，EV）的存在，且PHG与肝硬化的相关性强于EV，提示PHG可能是肝硬化门脉高压症更敏感的指标。另有一项纳入了100例肝硬化患者的埃及研究［18］评估了几种不同无创筛查工具对PHG的预测价值。结果显示，门静脉直径、血小板与脾脏直径比值和右肝叶直径与白蛋白比值与PHG呈独立相关性，是良好的预测指标；而AST与ALT比值和King评分的预测效能相对较差。这些无创指标在内镜检查禁忌或患者不耐受内镜检查时，可作为评估PHG存在及严重程度的替代方案。
1.4影像学诊断
PHG主要是依赖内镜诊断，很少有影像学特征的描述。在计算机断层扫描增强扫描中，短暂性胃灌注缺损征是一个重要的影像学表现，具体表现为动脉期胃底或胃体出现短暂、节段性或亚节段性低密度改变，而在延迟期恢复正常密度，该征象诊断PHG的敏感性和特异性分别达75％和88.6％。此外，延迟期胃黏膜层显著强化提示存在黏膜充血，在门脉高压患者中可作为PHG的影像学诊断依据［19］。
2鉴别诊断
GAVE是PHG最重要的鉴别诊断，GAVE典型的内镜表现为胃窦或胃近端的线状红色条纹，与正常黏膜明显分界，形似西瓜纹理，故也称“西瓜胃”。当内镜诊断难以鉴别时，可进行病理组织学检查，GAVE特征性表现为血管扩张、梭形细胞增生和纤维蛋白血栓［20］。研究表明采用CD61、CD31和CD34的免疫组化检测可提高GAVE和PHG鉴别诊断的准确性［21］。新型内镜技术，如I-scan和NBI可提高GAVE诊断的准确性，减少不必要的侵入性活检［22-23］。此外，PHG对门静脉压力的降低治疗有效，而GAVE则无明显反应，这一特点也有助于两者的鉴别［24］。需要注意的是，非甾体抗炎药相关胃病和幽门螺杆菌感染性胃炎在内镜下也可呈现马赛克样改变，但其病理学特征为显著的炎性细胞浸润伴轻度血管扩张，与PHG有明显区别［3，25］。
3自然病程、危险因素
PHG的病程呈波动性改变，可以是静态的，也可以在改善和恶化之间波动，既往研究显示30％～60％的病例保持稳定，30％的病例从轻度进展为重度，20％的病例消退或消失；肝功能ChildPugh评分升高与PHG的进展相关［1］。
既往研究发现PHG的发生与性别、血红蛋白降低、血小板计数减少、凝血酶原时间延长、低白蛋白、Child-Pugh分期、食管静脉曲张程度、胃静脉曲张程度、腹水有关［26］；PHG的严重程度与EV程度、大小、肝功能严重程度呈正相关［27-28］。临床上可通过整合年龄、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数和Child-Pugh分级等参数构建列线图（nomogram）预测PHG发生的风险［29］。内镜下套扎或硬化治疗EV时可加重PHG［1，30-31］，可能的原因是套扎后静脉曲张的残余血流重新分布导致胃粘膜充血，从而导致PHG加重。有研究显示重度EV、肝功能Child-PughC级、有幽门螺旋杆菌感染、有门奇静脉断流史是肝硬化食管胃静脉曲张内镜治疗后PHG加重的危险因素［32］。
4预后
研究表明PHG是上消化道出血的重要危险因素，PHG患者中发生中重度静脉曲张的风险显著高于无PHG患者［33］。有研究证实合并PHG的肝硬化患者较未合并PHG的患者预后更差，PHG被认为是肝硬化患者总生存率降低的独立危险因素［29，34］。一项针对无静脉曲张PHG患者的5年随访研究揭示，PHG持续时间可能与静脉曲张的发展存在关联，并提示早期治疗管理PHG可能延缓肝硬化患者静脉曲张的进展［35］。
5治疗
目前PHG的治疗策略包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科治疗，具体方案的选择需根据疾病严重程度和临床表现进行个体化制定，建议按照以下流程选择治疗方案，如图1所示。
5.1药物治疗
非选择性β受体阻滞剂（non-selectiveβ-adrenergic receptorblockers，NSBBs）通常是首选的药物；无症状的PHG可暂不使用，但对合并食管胃底静脉曲张的患者在无禁忌症的情况下可预防性使用［36］；急性出血时，治疗原则与急性上消化道出血基本一致，在内镜检查除外胃底食管静脉曲张破裂出血的同时应积极扩容，预防性使用抗生素。Hb低于7g/dL时应予以输血，但应维持在8g/dL左右，避免过度输血使门静脉压力升高，重症者应积极使用奥曲肽、生长抑素、血管加压素、垂体后叶素等血管收缩剂［1，3，36］。慢性出血常表现为缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA），需积极补充铁剂，必要时酌情予以输血。NSBBs是预防PHG复发性出血的一线用药，建议在PHG引起的慢性胃肠道出血患者和稳定后使用NSBBs治疗［37］。也有报道谷氨酰胺、N-乙酰半胱氨酸、维生素E、沙利度胺具有抗氧化、抗凋亡作用可改善PHG［36，38］。
5.2内镜下治疗
由于PHG出血通常呈弥漫性，内窥镜治疗效果有限，然而对于局限性出血或存在NSBBs和门体分流禁忌症的患者，内镜下氩离子凝固术（argonplasmacoagulation，APC）可作为有效的治疗选择，APC被证实可有效控制PHG出血［1，3，36］。一项纳入120例重度PHG患者的对照研究比较了APC与卡维地洛的治疗效果，结果显示两组患者的IDA均得到改善，但APC组疗效显著优于卡维地洛组。研究同时提示，在无禁忌症情况下，APC联合卡维地洛治疗可能对重度PHG具有协同效应［39］。此外，液氮冷冻治疗和止血喷雾在PHG中的应用也有报道［40-41］，但其有效性与安全性仍需大样本研究进一步验证。
5.3介入治疗
经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepatic portalshunt，TIPS）通过降低门静脉压力改善PHG，可作为输血依赖性患者的挽救治疗［24，36-37］。球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术主要被推荐用于胃静脉曲张的治疗，它对于治疗PHG可能有一定作用［42］，但相关研究报道较少，需要更多研究来证明其有效性。有研究［43］表明部分脾栓塞可能是治疗PHG的有效方法，尤其适用于Child-PughA级患者。
5.4外科手术
腹腔镜下脾切除术［44］、腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术［45］也可以一定程度的缓解PHG。
5.5肝移植
肝移植可能是难治性PHG的最终治疗方法，需要进行综合评估，当肝功能恶化及出现严重并发症，如腹水、肝性脑病及消化道出血，MELD评分≥15分，可考虑肝移植一项29例活体肝移植研究显示，19例PHG患者术后均得到改善，证明肝移植可能对PHG有一定疗效［46］，但还需更多研究进一步证实。目前，PHG的最佳治疗时机和一级预防的有效性仍需更多研究明确。
6结论
PHG是门脉高压症的重要并发症，其诊疗策略近年取得显著进展。内镜检查仍是诊断金标准，而新型内镜技术和影像学检查为诊断提供了补充价值。血小板计数与脾径比值、血清5-羟色胺水平等无创性指标的发现为临床筛查提供了新思路。治疗方面，非选择性β受体阻滞剂是基石药物，而内镜、介入和外科手术等为难治性病例提供了多层次治疗选择。PHG与肝硬化预后密切相关，是总生存率的独立危险因素。然而，关于PHG最佳治疗时机、一级预防策略的有效性、新型治疗方法的长期疗效等问题仍需更多高质量临床研究明确。未来，建立标准化诊疗流程、优化风险预测模型和探索个体化治疗策略将是该领域的重要研究方向。
参考文献（略）
（收稿日期：2024-07-02）
（本文编辑：姚永莉）
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
（文章来源：《现代消化及介入诊疗》2024年第29卷第10期）
