中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会,Radiology Science编辑部,Radiology of Infectious Diseases编辑部,《新发传染病电子杂志》编辑部
通信作者：陆普选，Email：lupuxuan@126.com；李宏军，Email：lihongjun00113@ccmu.edu.cn；黄华，Email：hncz05hh@163.com
【摘要】新亚型流感病毒可通过呼吸道吸入、直接接触等途径侵入人体，其中肺部是最常见的发病部位。近年来，人感染新亚型流感病例在我国呈局部散发态势，在原有病毒亚型的基础上，新的亚型不断出现，比如H7N4、H9N2、H10N8和H10N3等亚型，人感染新亚型流感成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。影像学在人感染新亚型流感的早期诊断、鉴别诊断及疗效评价中发挥着重要的作用。为了推动我国人感染新亚型流感影像诊断与治疗工作，结合循证医学的方法学要求，40余位感染病学、影像学、病理学、检验学、免疫学和微生物学等专家共同参与，制订了人感染新亚型流感影像诊断专家共识，形成了7条推荐意见。本共识及推荐意见基于当前最新研究数据，综合临床实际情况，以期为临床医师提供明确的影像诊断依据和选择合适的影像检查方法。
【关键词】人感染新亚型流感；新亚型流感病毒；肺炎；影像学；体层摄影术；计算机断层扫描；专家共识
基金项目：1.国家重点研发计划项目（2019YFE01214001）；2.深圳市高水平医院建设专项经费资助（2022108）；3.深圳市基础研究资助项目（JCYJ20190813153413160）；4.深圳市盐田区医疗卫生类科技计划项目（YTWS20230205）；5.内蒙古自治区首府地区公立医院高水平临床专科建设科技项目（2024SGGZ059）；6.重庆市科卫联合医学科研项目（2023DBXM005）；7.南京市卫生科技发展专项基金项目（YKK21126）
人感染新亚型流感（human infection with avian influenza，HIAI）是由新亚型流感病毒（avian influenza virus，AIV）的某些亚型感染人类所引起的急性呼吸道传染病[1-2]。AIV属于正黏病毒科（Orthomyxovirus）甲型（A型）流感病毒属，基因组为分节段的单股负链RNA。依据其囊膜血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）的抗原性不同，新亚型流感病毒可分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）[3-5]。通常情况下AIV并不感染人类，但在一定的条件下AIV的某些亚型可感染人类[6]。以往感染人类的AIV多为H5N1、H5N6和H7N9亚型[7-9]，近年来发现H7N4、H9N2、H10N8和H10N3等亚型[10-16]也可感染人类。
由于AIV不断地变异和重组，人类对大多数AIV缺乏足够的免疫力。为保障HIAI诊断与治疗规范、有效地进行，结合循证医学对共识的方法学要求，由中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会牵头，联合40多位相关专家共同讨论、制订了《人感染新亚型流感影像诊断专家共识》。本共识基于当前最新研究证据，综合考虑临床实践及专科医师经验，最终形成了7项HIAI影像学诊断推荐意见，以期为临床医师提供明确的影像诊断依据，利于患者早诊断、早治疗。
1流行病学
HIAI的传染源目前尚不完全明确，主要为病/死禽和携带AIV的禽类，也可以为携带AIV的猪、牛等哺乳动物，感染AIV的人或其他动物也是可能的传染源。HIAI传播途径以呼吸道传播为主，也可通过人体吸入含有AIV颗粒的飞沫或气溶胶，或密切接触感染的禽类传播。尚无证据显示人类对AIV易感，仅少数个体暴露后感染和发病，特别是家禽养殖、运输、加工、交易等从业人员[1,17]。以往HIAI的病原体多为H5N1、H5N6和H7N9亚型AIV，其中H5N6亚型AIV感染者病死率较高[7-9]。
根据WHO 2025年4月4日数据，从2003年1月1日至2025年3月19日，在全球范围内，有24个国家报告了969例人感染H5N1新亚型流感病例，其中467例死亡，病死率为48.2%[18]。自2014年以来，西太平洋地区共向WHO报告了93例经实验室确认的人感染H5N6新亚型流感病例，其中57例死亡，病死率为61.3%。中国安徽省2024年6月17日报告1例人感染H5N6新亚型流感病例。自2013年以来，WHO共报告了1568例实验室确诊的人感染H7N9新亚型流感病例，其中包括616例死亡病例，病死率为39.3%。西太平洋地区2019年向WHO报告了1例人感染H7N9新亚型流感病例。
近年来，其他亚型AIV感染病例时有报道，Vazquez-Perez等[19]报道墨西哥于2024年4月确诊1例58岁人感染H5N2新亚型流感病例，为墨西哥首例直接证据确诊的人感染H5N2新亚型流感病例。2024年4月，越南1例37岁的男性被证实为该国首例人感染H9N2新亚型流感病例[20]。Tan等[21]报道了2021年中国25例人感染H9N2新亚型流感病例的临床特征。2024年美国报道了13例人感染H5新亚型流感病例，均为农场里日常接触禽类的工人[22]。2021年中国报告首例人感染H10N3新亚型流感病例，迄今为止，全球已报告4例人感染H10N3新亚型流感病例[14-16]。
2临床表现
HIAI潜伏期多为1～7d，个别可达12d以上。临床症状因感染AIV的亚型而异，大部分HIAI出现类似普通感冒症状，发热和咳嗽为始发和常见临床表现，可伴有鼻塞、流涕、咽痛、头痛、肌肉酸痛、腹痛、腹泻和全身不适等症状[5,23]。部分HIAI病情进展较快，尤其是H5N1、H5N6、H7N9和H10N8等亚型毒株，对人体破坏力较强，部分病例以重症肺炎就医，部分病例快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），部分合并基础疾病的病例最终可能因呼吸衰竭等导致死亡，患者的预后与年龄、基础疾病等有关[24-25]。除了因AIV嗜肺性引起的呼吸道症状外，HIAI还可出现结膜炎、横纹肌溶解症、脓胸、肠炎、脊髓炎和脑病等[9,26-30]。
3实验室检查
大部分HIAI患者血液标本中淋巴细胞计数减少，白细胞总数一般正常或轻度下降，血小板计数降低、C反应蛋白水平升高[25]。可采集患者鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物、肺泡灌洗液和支气管灌洗液等呼吸道标本（标本采集均应符合中国疾病预防控制中心的采集标准），使用实时荧光定量聚合酶链反应（real-time polymerase chain reaction，RT-PCR）方法检测病毒核酸。标本中分离出AIV、AIV核酸检测阳性或动态检测双份血清新亚型流感特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高，可作为HIAI的确诊依据[31]。HIAI的诊断应由专业的医疗机构和疾控部门进行，以确保疾病诊断的准确性和及时性。
4发病机制及病理改变
AIV主要通过呼吸道传播，病毒可通过细胞内吞作用进入下呼吸道黏膜上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞，并在细胞核内进行转录和复制，病毒复制在感染后约48h达到峰值，之后缓慢下降，6～8d后有少量的上皮细胞脱落[32]。病情较轻者通常累及上呼吸道和气管的上皮细胞，病情较重者累及下呼吸道上皮细胞，受感染的上皮细胞释放细胞因子和趋化因子，吸引炎症细胞如中性粒细胞和巨噬细胞，并激活邻近的内皮细胞，这些被激活的免疫细胞和非免疫细胞产生更多的炎症细胞因子，如白细胞介素6、白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α和趋化因子配体2，进一步加重炎症反应，破坏上皮-内皮屏障，导致更多的上皮细胞死亡。部分亚型（如H5N1亚型）AIV可感染更多的组织，导致多器官中的病毒高滴度和高炎症反应，造成广泛组织和器官损伤，可出现ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等[32-34]。
Ⅱ型肺泡上皮细胞是AIV感染的靶细胞，HIAI肺炎患者急性期肺部可见大量肺泡上皮组织受损，支气管黏膜坏死，肺泡内淋巴细胞浸润，多发散在出血灶、肺不张和肺透明膜形成等，病变晚期出现纤维组织增生[1,32-33]。
5影像检查方法及影像诊断
分别参考牛津大学循证医学中心（Center for Evidence-Based Medicine at the university of Oxford，OCEBM）证据分级标准和评估、发展和评价建议的分级（grading of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE）证据推荐强度标准[35]，制定本共识依托的证据质量分级和推荐强度标准（表1）。
5.1影像学检查方法
胸部影像学检查对早期发现HIAI和监测治疗是否有效至关重要，是HIAI诊疗中的重要一环。胸部影像学检查包括CT检查、胸部X线片检查和超声检查，首选的检查为胸部CT检查。
5.1.1胸部CT检查
胸部CT检查为诊断HIAI的主要影像学检查手段，首选高分辨率CT（highresolutionCT，HRCT）检查（胸部CT影像检查流程见图1）。扫描范围由胸廓入口至后肋膈角，扫描参数：管电压120kV，自动管电流，层厚5.0mm，层距1mm，螺距≤1；标准算法重建，重建层厚0.6～1.5mm，采用肺窗和纵隔窗观察图像，纵隔窗窗位为30～50Hu，窗宽为250～350Hu；肺窗窗位为-500～-600Hu，窗宽为1500～1700Hu；必要时骨窗重建，窗位为300～600Hu，窗宽为2000～3000Hu。图像后处理包括基于容积CT的多平面重建（multiple plane reconstruction，MPR），利于病灶观察、早期检出，评估病变性质和范围。
推荐意见1：评估HIAI患者肺部病变的影像学检查方法首选高分辨率CT，证据级别：Ⅳ级，推荐强度：强。
5.1.2胸部X线片检查
可作为HIAI初步筛查方法。但是胸部X线片检查肺内病灶漏诊率偏高，病变初期多无异常发现，且不能够准确评估肺门和纵隔淋巴结的情况。
推荐意见2：胸部X线片可作为HIAI筛查方法，证据级别：Ⅳ级，推荐强度：弱。
5.1.3胸部超声检查
胸部超声检查是一种便携、非侵入性的检查方法，必要时可作为胸内病变评估的补充检查，可显示患者胸部异常超声表现，包括肺实变、胸腔积液或淋巴结肿大[36-38]。
5.2 HIAI影像学诊断
HIAI与其他流行性感冒一样，大部分患者表现为上呼吸道感染症状而不出现肺部感染症状，此时影像学检查可无异常表现。但部分AIV侵犯人下呼吸道上皮，引起病毒性肺炎，胸部影像学检查表现异常。
5.2.1 HIAI肺炎的病变分布
HIAI肺炎患者病变多位于两肺下叶，之后病变迅速进展，由两肺下叶扩展至两肺上叶[39-40]，病变可以跨越肺段和肺叶，越过叶间裂累及邻近肺，考虑是由于病毒经支气管、肺泡自由播散以及肺部支气管解剖结构导致[41]。部分病例病变累及两肺各叶，占比超过肺体积的50%，发展为重症肺炎[23]。随着近年来人工智能(artificial intelligence，AI)辅助影像诊断的发展[42]，可以利用AI筛查肺内病灶、计算肺叶内病变的体积及占比，特别是深度学习（deep learning，DL）可以自动地从大规模医学图像数据集中提取隐含的疾病诊断特征，预测肺炎感染病原体、评估治疗反应、预后评估等，将是研究的主要趋势[43]。AI诊断耗时明显缩短，重复性好，可提高病毒性肺炎的临床诊断灵敏度和准确率，缓解影像科医师的诊断压力，具有很好的应用前景。
推荐意见3：HIAI患者肺部病变初期多位于两肺下叶，病变迅速进展，证据级别：Ⅳ级，推荐强度：强。
5.2.2HIAI肺炎病变的影像学特征
HIAI肺内病变呈现多变性的特点，病变的吸收与进展交替进行[44]，以磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）和实变影（consolidation opacity）为典型表现（图2～图5），二者往往同时存在。GGO出现在发病早期，位于病变的边缘位置，随后病变范围扩大、密度增加进展为实变影[1,12,14,39,41,45-48]。GGO反映了肺泡腔的部分萎陷、渗出以及周围肺间质的水肿，肺实质和肺间质同时受累[49]；实变影则是病变密度完全掩盖肺血管影，沿支气管分布，其间可见充气支气管征，病变若是累及全肺则呈白肺样改变[9,50]。病变的形态主要为小片状、大片状或斑片状，实变阴影内常见充气支气管征、支气管管壁增厚等征象。亦有个别报道人感染H7N9新亚型流感部分病例胸部CT未见GGO表现[51]。
推荐意见4：HIAI患者肺部病变典型影像学表现为GGO和实变影，证据级别：Ⅳ级，推荐强度：强。
5.2.3HIAI肺炎的治疗转归
HIAI肺炎患者肺内病变进展速度较快，肺内病灶的吸收常滞后于临床症状的好转及病毒核酸检测转阴。有学者将HIAI肺炎患者的肺内病变分为4期，包括起病期、进展期、吸收期和稳定期[50,52]。以GGO为主的肺部病变在治疗3d后明显吸收，以实变影为主的病变在治疗后可继续进展[44]。HIAI肺炎病程中，易合并细菌感染，可能是患者病情加重和死亡的重要影响因素[23,53]。患者肺内病变最后可完全吸收，亦可残留条索影、网格状影、胸膜下线、肺气肿、肺大疱等，部分病变可发展为肺间质纤维化等间质性肺病[52]（图6）。
推荐意见5：胸部CT可作为评估HIAI患者肺部病变动态变化及治疗效果的方法，证据级别：Ⅳ级，推荐强度：强。
5.2.4HIAI纵隔、胸膜改变
HIAI患者可出现胸膜病变，比例相对较少，CT影像上表现为胸膜下线、小叶间隔增厚或胸腔积液。胸腔积液可表现为单侧或者双侧，可利用超声影像评估胸腔积液，以减少射线辐射和解决部分患者移动困难的问题[38,45,54]。也有报道部分HIAI患者的胸腔积液出现率较高，推测可能和这些患者发生重症肺炎有关[45,55]。部分HIAI患者可能会出现自发气胸或由于治疗过程中因机械通气所致出现气胸、纵隔气肿及皮下气肿[40]（图7）。
推荐意见6：超声检查可评估HIAI患者的胸腔积液、气胸及皮下气肿，证据级别：Ⅳ级，推荐强度：弱。
5.3特殊人群HIAI
2013年中国成功救治1例感染H7N9新亚型流感病毒的25岁孕妇病例，该患者临床表现及影像特点与普通人群患者类似[56]。HIAI患儿临床症状和影像表现与成人患者类似，但是出现AIV相关脑炎和脑病（influenza associated encephalitis and encephalopathy，IAE）的报道较成人稍多[27,57]。2003年文献报道1例HIV感染合并人感染H7N2新亚型流感病例，患者CD4+T淋巴细胞300个/μl，胸部CT显示两肺小结节、右肺门实变影和淋巴结肿大[58]。2024年报道1例多发性骨髓瘤合并人感染H3N8新亚型流感病例，CT显示其左肺下叶实变影，进展为两肺多发实变影和双侧胸膜腔少量积液，最后死于严重感染[59]。
5.4鉴别诊断
HIAI肺炎与其他肺炎临床症状和影像学表现存在一定的相似性，部分病例存在多种病原体合并感染，确诊有赖于病原学及血清学检测结果[60-62]。
5.4.1肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）
MPP好发于儿童，病变的影像学特点多样化，病变的进展速度没有HIAI肺炎速度快。支气管壁增厚、树芽征、树雾征（图8）、肺大片实变（图9）等为儿童MPP常见的影像学表现。当MPP患者肺部影像学表现为腺泡结节、肺实变、肺不张、胸腔积液时应考虑塑形性支气管炎的存在[63-64]。
5.4.2新型冠状病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）
由于新型冠状病毒颗粒小，病毒在肺内倾向于自由扩散，表现为两肺多发散在或弥漫分布的GGO及实变影，边缘模糊，肺内病变进展迅速，主要累及外周胸膜下和两肺下叶。胸部HRCT显示小叶间隔增厚，血管壁增厚和晕轮征，部分呈“铺路石样”改变[65-67]（图10）。有文献报道COVID-19患者肺部“铺路石样”征象相对多见，而HIAI肺炎患者更易出现多灶性实变影、肺门纵隔淋巴结增大和胸腔积液[67-68]。
5.4.3腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia，AP）
AP是由腺病毒（adenovirus，ADV）感染引起的肺炎，是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，起病急，常在起病之初出现高热，可伴有咳嗽、喘息。AP以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要影像学特征[69-70]（图11）。
5.4.4呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia，RSVP）
RSVP由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染引起，是引起5岁以下儿童、老年人及免疫低下人群急性下呼吸道感染重要的病毒病原体之一，RSVP的影像学特征为肺段或亚肺段多发局灶性GGO，实变影相对少见[71]（图12）。
推荐意见7：HIAI肺炎需与其他病原体肺炎如肺炎支原体肺炎、COVID-19等鉴别，确诊有赖于病原学及血清学检测结果，证据级别：Ⅳ级，推荐强度：强。
6更新计划
本共识根据最新的临床研究以及学科发展情况，拟定于正式发布2～3年后补充新的研究成果，进行完善更新。
利益冲突声明：本文作者声明无任何利益冲突。
人工智能使用声明：本文未使用任何人工智能相关工具对文字、表格及图片进行处理。
本共识制定专家组成员
执笔专家：黄华（深圳市第三人民医院），邓莹莹（深圳市盐田区人民医院），郑广平（深圳市第三人民医院），王芙蓉（内蒙古自治区第四医院），郑秋婷（深圳市慢性病防治中心），刘晶哲（清华大学第一附属医院）。
参与编写专家（按姓氏首字母排序）
鲍晓慧，深圳市第三人民医院
邓莹莹，深圳市盐田区人民医院
冯峰，南通大学附属肿瘤医院
黄华，深圳市第三人民医院
黄贤平，江西省赣州市第五人民医院
何玉麟，南昌大学第一附属医院
侯文忠，广东省梅州市人民医院
李宏军，首都医科大学附属北京佑安医院
李翔，昆明市第三人民医院
刘强，同济大学附属天佑医院
刘晶哲，清华大学第一附属医院
刘雪艳，重庆市公共卫生医疗救治中心
陆普选，深圳市慢性病防治中心
吕圣秀，重庆市公共卫生医疗救治中心
吕玉波，上海嘉会国际医院
林家福，川北医学院附属医院
乐晓华，深圳市第三人民医院
卢亦波，南宁市第四人民医院
马威，深圳市龙岗区第三人民医院
罗书华，江西省赣州市人民医院
彭溢，新疆维吾尔自治区传染病医院
施裕新，上海市公共卫生临床中心
宋凤祥，上海市公共卫生临床中心
唐光孝，西藏自治区第三人民医院
童娟，贵阳市公共卫生救治中心
王芙蓉，内蒙古自治区第四人民医院
吴金平，常州市第三人民医院
许传军，南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）
王福祥，深圳市第三人民医院
乌力吉，内蒙古自治区第四医院
吴连明，上海交通大学医学院附属仁济医院
谢汝明，首都医科大学附属北京地坛医院
谢周华，南宁市第四人民医院
严小松，西藏自治区第三人民医院
杨桂林，深圳市人民医院
杨豫新，新疆维吾尔自治区传染病医院
袁静，深圳市第三人民医院
张烈光，广州医科大学附属市八医院
张娜，成都市公共卫生临床医疗中心
张倩倩，河南周口市中心医院
詹艺，上海市公共卫生临床中心
郑广平，深圳市第三人民医院
郑秋婷，深圳市慢性病防治中心
朱召芹，上海市公共卫生临床中心
参考文献（略）
【收稿日期】2025-05-23
免责声明：此文是我的读书记录，内容只是参考。
(文章来源:《新发传染病电子杂志》2025年10月第10卷第5期)
