中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会，《中华消化外科杂志》编辑委员会
通信作者：余佩武，陆军军医大学第一附属医院普通外科，重庆400038，Email：yupeiwu01@sina.com；郑民华，上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科胃肠外科，上海市微创外科临床医学中心，上海200025，Email：zmhtiger@yeah.net；季加孚，北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，消化系肿瘤整合防治全国重点实验室，恶性肿瘤转化研究北京市重点实验室，北京100142，Email：jijiafu@hsc.pku.edu.cn
【摘要】胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是目前治疗胃癌的最重要手段。为实施胃癌精准外科理念，规范胃癌手术加速康复外科（ERAS）策略，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会共同组织国内相关领域专家，基于精准外科胃癌手术ERAS常见的临床实践问题，结合文献、专家经验及最新循证医学证据，对ERAS适用人群、术前评估与预康复、术中操作与损伤控制、术后监测与管理等主要内容进行多次研讨，制订《精准外科胃癌手术加速康复外科专家共识（2025版）》，旨在进一步推动ERAS路径在胃癌精准外科手术中的规范化应用。
【关键词】胃肿瘤；外科手术；精准外科；加速康复外科；共识
基金项目：中国科技期刊卓越行动计划（卓越二期‑B1‑090）；重庆市胃癌临床诊疗中心建设项目
胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均位居恶性肿瘤前列［1］。外科手术是目前治疗胃癌的最重要手段。精准外科作为由董家鸿院士倡导并经临床验证的现代外科新范式，强调通过准确决策和精确干预，达成病灶清除、器官保护与损伤控制三大要素间的平衡，实现外科治疗的安全、高效和微创等多目标优化，使患者得到最大获益［2］。在胃癌治疗领域，该理念具体表现为以精准个体化诊疗为核心，以提高手术疗效、降低并发症发生率、改善长期生存、提高生命质量、优化医疗成本为目标，将最新高级别循证医学证据与临床实践相结合，为胃癌患者制订精准手术方案和个体化围手术期治疗策略［3］。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念作为现代外科学的重要革新，最早由丹麦Henrik Kehlet教授于1997年提出，其通过优化围手术期处理措施，减轻手术应激和炎症反应，从而加速患者术后恢复［4］。目前ERAS已形成了包括术前优化、术中管理和术后康复的全过程标准化路径［5］。大量临床研究已证实：ERAS不仅可显著降低术后并发症发生率、缩短住院时间和减少医疗费用，还能明显改善患者生命质量，并对提高患者远期预后具有潜在价值［6‑8］。
精准外科与ERAS具有天然的协同性——精准外科为ERAS提供了可预测的手术创伤基础，而ERAS则进一步优化了精准外科围手术期管理的确定性，两者的整合形成了从精准手术到精准康复的闭环体系。术前精准评估指导手术方案的制订，术中精准操作减少组织损伤和应激，术后精准监测干预促进早期加速康复，最终实现胃癌患者手术安全、肿瘤疗效和康复质量的多目标优化。
2017年，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家制订《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识（2016版）》，对推动我国胃癌手术ERAS的规范化实施发挥了重要作用［9］。近年来，以3D/4K腹腔镜、机器人、荧光导航和人工智能等为代表的先进技术正深刻改变传统胃癌手术模式，进展期胃癌的治疗模式也进入“围手术期化疗联合免疫治疗”，甚至“围手术期靶免化联合治疗”的新时代［10‑11］。这些发展为ERAS的精细化实施提供了新机遇。为此，基于胃癌手术ERAS常见的临床实践问题及最新循证医学证据，特制订《精准外科胃癌手术加速康复外科专家共识（2025版）》（以下简称本共识）。本共识涵盖精准外科胃癌手术ERAS适用人群、术前评估与预康复、术中操作与损伤控制、术后监测与管理等关键环节，旨在进一步推动ERAS路径在胃癌精准外科手术中的规范化应用。
本共识依据推荐与评价分级系统（the grading of recommendations，assessment，development and evalua‑tions，GRADE）进行证据质量和推荐强度评价。采用《牛津循证医学中心分级2011版》作为辅助工具执行证据分级。证据质量由高到低分为A~E级，推荐强度依据证据质量、风险获益比及临床适用性，划分为强推荐、中推荐和弱推荐。
一、精准外科胃癌手术ERAS适用人群
精准外科胃癌手术ERAS适用人群需结合患者疾病分期、治疗策略及个体状态进行综合评估后决定。早期胃癌患者因手术创伤小、术后恢复快，可通过ERAS路径实现加速康复。局部进展期胃癌患者虽需行D2手术，但通过术前营养治疗、术中微创应用及术后多模式镇痛，仍可在保证彻底根治与围手术期安全的前提下，通过实施全程ERAS管理提高患者康复效率［12‑13］。值得注意的是，新辅助及转化治疗后的胃癌患者也逐渐成为ERAS的适用人群。此类患者应用ERAS安全、可行，疗效满意，但围手术期管理需进行特殊调整：术前严格评估治疗效果纠正相关不良反应；术中优选微创技术降低创伤；术后加强营养治疗防治并发症，并确定渐进性康复目标［14‑15］。另外，老年患者并非ERAS的绝对禁忌证，但需通过老年综合评估筛选适宜个体，对衰弱指数低、认知功能良好患者，可在多学科团队（multidisciplinary team，MDT）支持下实施改良ERAS方案［16‑17］。
推荐意见1：无论早期还是局部进展期胃癌患者，均建议在评估后实施ERAS路径；新辅助及转化治疗患者应评估肿瘤退缩与器官功能储备后实施ERAS路径；老年患者需先进行老年综合评估，根据具体情况精准制订加速康复策略后实施ERAS。（证据级别A，强推荐）
二、术前准备
（一）术前宣教
需以患者为中心，通过医护团队与患者及家属的充分沟通，建立治疗信心并提升依从性。宣教内容应涵盖实施ERAS的目的、围手术期流程、患者需如何配合、术后康复及出院标准等。采用口头宣讲、图文手册、视频演示等形式，确保信息传递的直观性与可及性，以缓解患者紧张焦虑情绪，最大程度获得患者和家属理解配合，提高ERAS的执行率，进而促进术后康复［18］。采用视频宣教方式可更显著降低胃癌患者手术前后的焦虑和抑郁水平［19］。
推荐意见2：胃癌手术患者均可进行多模式术前宣教，建立医护‑患者‑家属协作体系，提高ERAS执行率，促进术后康复。（证据级别B，强推荐）
（二）术前营养风险筛查、评估及治疗
胃癌患者合并营养风险比例高，会对患者预后产生不利影响［20］，因此确诊后应尽早进行营养风险筛查。目前，NRS‑2002营养风险筛查工具应用最为广泛［21］，患者NRS‑2002评分≥3分，应进一步行营养评估，评估内容包括膳食调查、体格测量、实验室检查、人体成分分析、体能测试和营养综合评估量表等。还可使用全球领导人营养不良倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）诊断标准对患者的营养不良风险进行筛查和评估［22］。针对存在营养风险或营养不良患者应制订精准个体化营养治疗方案，以改善患者的临床预后［23‑24］。特别是出现下列任一种情况患者建议行≥7d的术前营养治疗：（1）血清Alb水平<30g/L。（2）过去6个月内体质量下降>10%。（3）BMI<18.5kg/m2。（4）主观整体营养评估表评分C级或NRS‑2002评分≥5分。营养治疗途径首选口服营养补充（oral nutritional supp‑lement，ONS），不能经口进食或ONS无法满足营养需求时，可使用管饲肠内营养，对无法进行肠内营养或肠内营养不能满足需求时可行肠外营养。
标准型整蛋白配方适用于大部分患者，合并特定疾病患者可使用疾病专用型肠内营养，如合并糖尿病或高血糖患者建议使用糖尿病型肠内营养配方有益于控制血糖，减少胰岛素抵抗，改善临床结局。术前营养治疗期间应对营养相关指标进行监测，以评价治疗效果，精准判断选择手术时机［25］。老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）预测老年患者围手术期并发症风险及预后有重要作用［26‑27］。术前肌少症是导致胃癌患者术后长期预后不良的独立危险因素之一［28‑30］。因此，建议进行术前相关风险筛查，尤其是老年患者。肌少症患者口服营养补充同时可给予β‑羟基‑β‑甲基丁酸（HMB）等帮助改善肌肉质量和肌肉力量［31］。
推荐意见3：术前应对患者进行营养风险筛查，对存在营养风险的患者进行营养评估，精准制订合理的个体化营养治疗方案，并评价治疗效果。（证据级别A，强推荐）
（三）术前系统评估与预康复
合并系统性疾病会增加胃癌患者手术风险及术后并发症发生率，影响术后康复［32］。近年来，预康复理念已逐渐得到推广并取得了较好临床疗效。预康复是指通过术前系统化评估并采取一系列身体状况、营养及心理等方面干预措施，提升患者的生理和心理功能储备，以增强手术耐受力、减少术后并发症并加速康复的预防性策略［33］。行预康复干预的胃癌患者术前身体机能显著提升，术后并发症发生率显著降低［34］。尤其对衰弱的老年胃癌手术患者，预康复的效果尤为显著［35］。基于目前临床实践，建议术前戒烟戒酒≥2周；肥胖患者改变不良习惯，适当控制体质量；合并胃出口梗阻患者应通过肠外营养纠正内环境紊乱；术前进行预防性镇痛以减少术后镇痛药物使用剂量，并降低术后谵妄风险；术前衰弱评估及有效干预以降低术后病死率。此外，还需对患者心功能、肺功能、肝肾功能、血糖、贫血状况、活动耐量、血栓风险、认知功能、心理状态等进行相应精准评估和干预［36‑45］。预康复后需综合评估患者状态，符合手术条件患者行手术治疗，未达标患者重启预康复，若二次预康复后仍未达标，则需要调整治疗方案。
推荐意见4：术前宜对胃癌患者进行多系统综合评估，建议采用精准预康复策略，并根据有效干预后结果决定治疗时机和方案。（证据级别A，强推荐）
（四）新辅助及转化治疗后手术时机选择
理想的手术时机需在肿瘤生物学退缩的窗口期与患者生理功能恢复的最佳状态之间找到平衡。因此，精准把握手术时机是ERAS成功实施的重要因素。目前研究结果显示：胃癌新辅助化疗周期多为2~4个，术前停药时间多建议3~4周［46‑47］，新辅助化疗联合免疫治疗可参考此停药时间进行［48］，新辅助化疗联合靶向治疗建议术前停药4~8周。而对于转化治疗患者，由于肿瘤存在较高异质性，术前治疗周期目前尚无定论，需根据治疗情况精准把握，通常每2~4个周期通过影像学检查和MDT模式进行一次肿瘤缓解和手术可行性评估［49‑50］。转化治疗后手术时机的选择，建议口服化疗药物术前停药2~3周，静脉化疗术前停药3~4周，抗血管靶向药物术前停药4~8周。对于免疫治疗后的手术间隔目前尚无相关循证医学证据，可参照静脉化疗进行［51］。
推荐意见5：新辅助及转化治疗后的手术时机应由MDT综合评估，选择肿瘤退缩窗口期且器官功能恢复较佳时实施，以协同ERAS路径优化围手术期结局。（证据级别B，强推荐）
（五）术前肠道准备
传统观念认为术前行机械性肠道准备（mecha‑nical bowel preparation，MBP）能为手术提供必要的肠道条件，但近期文献报道术前MBP并未降低吻合口漏及感染发生率，反而改变胃癌患者肠道菌群组成，增加术后谵妄的发生率［52］。且术前MBP对患者是一种较强的应激刺激，可能导致其肠道内环境遭受严重破坏，进一步加重应激程度，同时有导致脱水和水电解质紊乱的风险，特别是老年患者更加明显。因此，胃癌患者术前行MBP的必要性与科学性尚缺乏高级别循证证据，目前不推荐对胃癌患者术前常规行MBP［53］。但对怀疑侵犯结肠拟行联合脏器切除患者建议术前行清洁肠道准备；对慢性便秘患者，建议术前口服缓泻剂，必要时行生理盐水灌肠，以免术后出现排便困难；而对合并幽门梗阻患者建议插鼻胃管进行温盐水洗胃以减轻胃壁组织水肿及胃潴留。
推荐意见6：胃癌手术患者无需常规行MBP，但确定或怀疑结肠侵犯拟行联合脏器切除等特殊情况患者除外。（证据级别B，中推荐）
（六）术前饮食管理
传统禁食策略认为术前严格限制饮食可促进胃排空、预防反流误吸，但现代循证医学已证实其缺乏科学依据，而且延长禁食时间可能激活机体应激系统，加剧代谢紊乱及胰岛素抵抗，进而影响围手术期内环境稳态［54‑55］。目前循证医学证据支持改良禁食方案：术前12h口服含12.5%碳水化合物饮品800mL，术前2~3h补充≤400mL含12.5%碳水化合物饮品［56‑57］。该措施不仅能有效缓解患者术前口渴焦虑症状，还可显著降低术后胰岛素抵抗发生率，减少术后高血糖及并发症发生风险［56‑57］。欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）指南指出：对于无胃排空功能障碍的择期手术患者，无需常规实施过夜禁食，禁软食可延长至麻醉前6h，禁饮建议延迟至麻醉前2h。针对无法经口摄入患者，术前按5mg/（kg·min）速率静脉输注葡萄糖溶液，亦可改善术后胰岛素抵抗和蛋白质丢失［25］。对于糖尿病患者应用碳水化合物饮品的安全性及有效性尚缺乏研究证据。存在胃潴留及误吸风险患者，应与麻醉医师共同进行个体化评估后决定。
推荐意见7：无胃排空障碍患者术前禁食6h，禁饮2h；无糖尿病、胃肠功能异常等疾病患者建议术前12h口服含12.5%碳水化合物饮品800mL，术前2~3h口服含12.5%碳水化合物饮品≤400mL。（证据级别A，强推荐）
（七）预防性应用抗菌药物
术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率。推荐术前0.5~1.0h静脉输注抗菌药物，手术时间>3h或术中出血量>1500mL时追加单次剂量，术后常规用药≤24h，避免延长疗程导致肠道菌群紊乱或耐药菌定植。对存在高危因素的患者，如合并糖尿病、肥胖或免疫抑制状态，可延长疗程至48h；若术中腹腔污染严重患者，术后需根据微生物培养结果调整抗菌药物治疗方案［58］。
推荐意见8：术前0.5~1.0h给予预防性抗菌药物，手术时间>3h或术中出血量>1500mL时追加，术后常规用药≤24h，高危患者应进行个体化精准调整。（证据级别A，强推荐）
三、术中规划
（一）手术方式选择
微创手术联合ERAS能进一步加速患者术后康复已得到广泛认可［59］。近年来，以腹腔镜和机器人为代表的微创手术逐渐成为胃癌精准外科治疗的主流手术方式［60‑61］。研究表明腹腔镜早期及进展期胃癌根治术均安全可行，在术中出血量、术后肠道功能恢复及术后住院时间等方面均较开腹手术有显著优势，且远期生存率与开腹手术相当［62‑65］。机器人胃癌手术近年发展迅速，其在损伤控制、淋巴结清扫和术后并发症等方面较腹腔镜手术均存在明显优势［66‑68］。基于现有循证医学证据及临床实践，腹腔镜和机器人技术适用于术前分期为Ⅰ~Ⅲ期的胃中下部癌和Ⅰ期胃上部癌患者。此外，具备丰富腹腔镜和机器人胃癌手术经验的术者，也可对术前分期Ⅱ~Ⅲ期的胃上部癌或需行联合脏器切除胃癌患者实施微创手术治疗［69‑70］。
推荐意见9：微创手术联合ERAS能进一步促进患者术后康复，符合适应证的患者可以选择腹腔镜或机器人手术。（证据级别A，强推荐）
（二）完全腔内消化道重建
随着吻合技术水平的提高，腹腔镜和机器人胃癌术后消化道重建逐步向完全腔内吻合时代迈进。相较于开放消化道重建，腔内重建可最大程度缩短手术切口，减少腹腔暴露风险，加速患者术后康复。研究结果显示：完全腹腔镜胃癌手术较腹腔镜辅助胃癌手术具有创伤更小、疼痛更轻和术后恢复更快的优势，且能更好提升整体健康状况指标和实现社会功能恢复［71‑72］。特别是机器人胃癌手术，可充分利用该系统多自由度转腕、高清放大3D视野及过滤手震颤等带来的易于精准高质量缝合的强大优势，更大程度降低完全腔内消化道重建的操作难度［73］。此外，完全机器人较完全腹腔镜胃癌手术在更加微创的同时还显著降低术者的手术负荷指数［74］，有更广阔的应用前景。
推荐意见10：具有腔内消化道重建经验的术者可选择完全腹腔镜或机器人胃癌根治术。（证据级别B，中推荐）
（三）保留功能胃切除术
保留功能胃切除术（function preserving gastrec‑tomy，FPG），即在保证胃癌精准根治前提下，尽量缩小手术范围，合理选择重建方式，以尽可能保留胃的功能。FPG兼顾肿瘤学安全性和术后生命质量提升，正在推动胃癌外科加速趋向精准治疗时代［75］。目前，比较公认的FPG三大要素为减少胃切除范围、保留幽门功能和保留迷走神经［76］。常见的手术方式包括保留幽门的胃切除术（pylorus‑pre‑serving gastrectomy，PPG）、近端胃切除术、节段胃切除术和胃局部切除术等。韩国KLASS‑04研究结果显示：PPG与远端胃切除术的术后并发症发生率和围手术期死亡率以及术后1年倾倒综合征的发生率比较，差异均无统计学意义［77‑78］。近年来，随着胃上部癌和食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）发病率的日趋增高，对此类患者选择近端胃切除术还是全胃切除术逐渐成为争论的热点。根据第6版《日本胃癌治疗指南》推荐，近端胃或全胃切除均可作为胃上部癌或早期AEG的可选择手术方式［79］。与全胃切除术比较，近端胃切除术并未增加术后并发症发生率，且维生素B12补充更少，机体和社会功能指标均有优势［80］。内镜下切除目前被认为是最佳的FPG，包括内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术，目前主要应用于部分cT1N0M0期肿瘤，需严格把控适应证［81］。对于超出内镜黏膜下剥离术治疗适应证及怀疑有胃周淋巴结转移可能的早期胃癌，可在具有丰富临床经验的胃癌治疗中心选择性开展腹腔镜胃镜联合手术治疗［82］。而胃局部切除术则主要适用于未发生淋巴结转移，但又不适合行消化内镜治疗的早期胃癌患者。淋巴结转移风险的精准评估、消化道重建方式的优化以及人工智能、影像组学和液体活检等技术的引入，为胃癌保功能系列手术的拓展提供了重要支撑［83‑85］。
推荐意见11：在保证精准根治性切除的前提下，可选择行FPG，以加速患者术后恢复并改善生命质量。（证据级别B，强推荐）
（四）手术辅助技术
手术辅助技术如吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）导航及术中内镜等的合理应用能够提升胃癌微创手术的精准度与安全性，降低并发症风险并加速患者康复。
ICG精准导航技术在胃癌手术中的应用日益增多，主要集中在以下几个方面：（1）术前或术中淋巴结示踪，通过肿瘤周围浆膜下或黏膜下注射，ICG被淋巴管吸收并富集于区域引流淋巴结，在成像系统下清晰显现为亮绿色荧光簇，极大优化了淋巴结清扫的精准度，尤其有助于识别常规视角下难以发现的微小或位置隐蔽的淋巴结，确保淋巴结清扫的彻底性［86‑87］。（2）术中血管及组织灌注评估，在行消化道重建前或重建后，通过静脉注射ICG可实时清晰显示拟吻合部位或吻合口的血流灌注情况，精准评估局部血供，有助于降低吻合口漏的发生风险［88］。（3）肿瘤边界与微小病灶识别，对于部分位置特殊或早期病灶，ICG能通过特定给药途径在肿瘤组织呈现差异化的荧光显影，辅助精准界定肿瘤浸润边缘，尤其在腹腔镜或机器人手术视野受限时，为精准外科手术提供直观视觉引导［89］。
消化内镜技术联合应用为胃癌精准手术提供了重要支持。术中内镜提供的实时腔内视野，弥补了腹腔镜和机器人外部视角的局限性，不仅能精准定位肿瘤、显著降低切缘阳性风险和确保精准彻底切除，还能在完成消化道重建后直接观察吻合口黏膜的连续性、有无出血或狭窄，及时发现吻合口漏的潜在隐患。其与腹腔镜和机器人技术的“内外协同”，增强了微创手术的精准度和安全性［90‑91］。
随着人工智能的快速发展，已有研究团队将人工智能与微创手术相结合，通过高级图像识别技术精准确定肿瘤边界、自动辨识关键结构和为术者提供实时三维动态导航，在提升手术精准度同时有效保护重要组织，减少副损伤发生风险［92‑94］。但目前该技术临床应用较少，尚有待进一步实践验证。
推荐意见12：术中选择性使用ICG、消化内镜等技术能够提升手术精准度和安全性。（证据级别B，强推荐）
（五）麻醉管理
麻醉方案可选择全身麻醉或全身联合硬膜外阻滞等，术中应监测麻醉深度，避免麻醉过深。肌松药物建议在有效监测下使用，宜选用中效或短效，尽量避免使用长效肌松药。BMI正常患者不需深度肌松，腹腔镜胃切除术中采用深度肌松与中度肌松术后恢复效果相似［95‑96］。在适度肌松下保证低气腹压力可减少术后疼痛及炎症反应，保护心肺功能并促进康复［97‑98］。而且，这种低气腹压下行腹腔镜胃手术有助于胃肠道黏膜的保护，促进术后胃肠功能恢复［99］。因此，腹腔镜或机器人手术建议采用适度肌松，以保证充分显露术野同时降低气腹压力，利于减少气腹相关并发症。在保证组织灌注及血容量稳定的前提下，建议采用目标导向液体治疗策略，尽量避免过多液体输注引起的组织水肿，以及过少液体补充引起的血容量不足［100‑102］。围手术期低体温可导致诸多不良结局，因此，应在术前、术中和术后3个阶段采取积极的体温保护措施，以减少低体温发生率及其后续导致的相关并发症发生率［103］。围手术期低体温防治的措施主要包括：术前风险评估、监测与预保温；术中保持温暖环境、使用加温设备以及加温输注液体等；术后持续体温监测与及时有效复温［104‑105］。
推荐意见13：麻醉方案的选择和实施应遵循个体化、精准化原则，腹腔镜及机器人手术建议采用适度肌松以利于手术视野显露、降低气腹压力和减少相关并发症，术中采用目标导向液体治疗策略，并注意避免围手术期低体温。（证据级别B，强推荐）
（六）管道放置与管理
1.鼻胃管
目前的研究结果显示：胃手术不常规留置鼻胃管可降低术后肺部并发症发生率，加速肠道功能恢复及早期经口进食，缩短住院时间［106］。传统观念认为：留置鼻胃管有助于减少吻合口漏风险及促进康复。但多项临床研究结果已证实：术后留置鼻胃管并未降低吻合口漏等并发症发生率，反而影响了患者术后康复［107‑108］。因此，ERAS路径中不常规推荐留置鼻胃管，对存在幽门梗阻、胃壁水肿或吻合口漏或出血等特定高风险患者建议术中选择性应用，而对于术后出现胃潴留、顽固性腹胀或严重呕吐患者，也建议留置鼻胃管减压。术中留置鼻胃管患者，若吻合满意且无活动性出血、漏或胃瘫征象，建议术后24h内拔除以减少不适；若吻合存在缺陷，需通过加固缝合、改善血运等措施，在拔管前严格评估排除相关风险［109］。围手术期应强化多模式管理，包括预防性止吐、早期活动及目标性营养支持，同时动态评估患者状态，实现精准个体化干预，平衡医疗安全与康复效率。
推荐意见14：胃癌手术推荐不常规留置鼻胃管；存在幽门梗阻、胃壁水肿或吻合口高风险患者可术中留置，术后若出现胃潴留、顽固性腹胀或呕吐等，建议选择胃肠减压。（证据级别A，强推荐）
2.腹腔引流管
胃癌术后是否常规留置腹腔引流管存在较大争议。目前，国外ERAS共识不推荐常规放置腹腔引流管，是基于其基层社区医院具备较好的观察能力和较高的介入穿刺水平。而国内多数医学中心仍常规放置腹腔引流管。虽无明确循证依据支持预防性使用腹腔引流管能够降低腹腔感染、吻合口漏或出血风险，但对术后出血、感染或吻合口漏等具有临床提示作用［110‑111］。根据我国医疗现状及临床实践，建议谨慎选择不留置腹腔引流管。对术中存在血运差、张力高、感染、吻合不满意等吻合口漏危险因素，或因广泛淋巴结清扫导致创面渗出较多时建议留置腹腔引流管。术后若无感染、出血等并发症，宜尽早拔除，以减少引流管相关并发症并促进患者下床活动［112］。
推荐意见15：术中若存在吻合口漏的危险因素或创面渗出较多等情况建议留置腹腔引流管，术后若无感染、出血等并发症，宜尽早拔除。（证据级别C，强推荐）
3.尿管
行连续胸段硬膜外镇痛患者术后1d拔除尿管能显著降低尿路感染率，无特殊情况推荐胃手术后1~2d拔除导尿管［113］。对于存在尿潴留风险患者可适当延长至48~72h，并建议结合膀胱功能评估，必要时在拔除尿管前口服α受体阻滞剂等药物［114］。
推荐意见16：胃癌术后导尿管遵循尽早拔管与精准评估相结合原则，应注重高危患者的个体化管理。（证据级别B，强推荐）
四、术后管理
（一）术后镇痛
胃癌术后术区疼痛对患者呼吸、早期活动均产生负面影响。术后良好镇痛是ERAS的重要环节之一，有效的镇痛可减轻患者痛苦，缓解紧张和焦虑，提高早期进食、早期活动等依从性。建议基于多模式镇痛原则，推荐以非甾体抗炎药物为基础的用药方案，联合区域阻滞技术及低剂量阿片类药物，在控制内脏痛的同时减少阿片类药物相关肠麻痹、呼吸抑制及恶心呕吐风险。需严格规避非甾体抗炎药物禁忌证，老年及危重患者应个体化调整剂量［115］。
推荐意见17：围手术期采用多模式镇痛方案，以非甾体抗炎药物为基础，联合区域阻滞及低剂量阿片类药物，同时严格评估禁忌证，并个体化动态精准调整用药。（证据级别B，强推荐）
（二）术后营养治疗
胃癌术后早期恢复经口进食不但不增加吻合口漏、误吸等风险，反而有助于改善患者营养状况，促进伤口愈合，减少术后并发症，缩短住院时间［116‑117］。术后早期启动肠内营养不仅能降低术后高分解代谢反应和胰岛素抵抗，促进合成代谢和机体恢复，还能维持肠道屏障功能防止肠道细菌异位，减轻全身炎症反应。因此，除有肠道功能障碍、吻合口漏、肠梗阻或胃排空延迟风险等患者外，胃癌手术后第1天开始进食清流质饮食，第2天进食半流饮食，然后逐渐过渡至正常饮食［118］。实施肠内营养要循序渐进，从低浓度、小剂量开始，摄入量要根据患者胃肠功能状态和个体耐受情况进行精准调整。早期营养治疗的途径首选口服营养补充，无法经口自主进食或预计进食量不足（小于目标量的60%）>7d患者，可选择24h内启动管饲肠内营养［22，25］。
推荐意见18：无并发症征象的患者早期经口进食安全可行，无法经口自主进食或预计进食量不足>7d的患者，可选择管饲肠内营养。（证据级别B，强推荐）
（三）术后早期活动
术后早期活动可促进胃肠功能恢复，能促进呼吸、循环、运动等多系统功能恢复，同时预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成［119‑120］。实现早期活动应加强术前宣教、施行多模式镇痛以及早期拔除胃管、尿管和腹腔引流管等各种管道［121］。基于现有研究证据及临床实践，推荐术后清醒即可半卧位或适量床上活动，无需去枕平卧6h；术后第1天开始下床活动，建立每日活动目标，根据患者活动情况逐日增加活动量［5，56］。
推荐意见19：术后宜早期下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。（证据级别C，强推荐）
五、结语
本共识基于国内外高质量循证医学证据及最新临床实践经验，聚焦胃癌手术全流程高效优化，将前沿精准外科理念与先进ERAS核心原则紧密结合，涵盖术前精准评估与预康复、术中精准操作与损伤控制、术后精准干预与全程管理以及多学科协作等诸多要素，旨在通过标准化、个体化、精准化的诊疗，最大程度实现肿瘤根治、功能保留与加速康复的平衡，推动ERAS路径在胃癌精准外科手术中的深入规范化开展，造福更多患者。
《精准外科胃癌手术加速康复外科专家共识（2025版）》编审委员会成员名单
顾问：
董家鸿，清华大学附属北京清华长庚医院
胡祥，大连医科大学附属第一医院
组长：
余佩武，陆军军医大学第一附属医院
郑民华，上海交通大学医学院附属瑞金医院
季加孚，北京大学肿瘤医院
陈敏，陆军军医大学第一附属医院
《中华消化外科杂志》编辑委员会
编委（按姓氏汉语拼音排序）：
曹晖，上海交通大学医学院附属仁济医院
陈凛，北京大学国际医院
丁印鲁，山东大学第二医院
杜晓辉，中国人民解放军总医院
樊林，西安交通大学第一附属医院
冯茂辉，武汉大学中南医院
何显力，空军军医大学唐都医院
胡建昆，四川大学华西医院
黄华，复旦大学附属肿瘤医院
姜可伟，北京大学人民医院
江志伟，江苏省中医院
李国新，清华大学附属北京清华长庚医院
李乐平，山东第一医科大学附属省立医院
李平昂，陆军军医大学第一附属医院
李子禹，北京大学肿瘤医院
李政焰，陆军军医大学第一附属医院
刘凤林，复旦大学附属肿瘤医院
马君俊，上海交通大学医学院附属瑞金医院
钱锋，陆军军医大学第一附属医院
宋军，徐州医科大学附属医院
宋武，中山大学第一附属医院
苏向前，北京大学肿瘤医院
所剑，吉林大学第一医院
石彦，陆军军医大学第一附属医院
陶凯雄，华中科技大学同济医学院附属协和医院
田云鸿，首都医科大学安贞医院
童卫东，陆军特色医学中心
汪学非，复旦大学附属中山医院
汪勇，浙江大学附属邵逸夫医院
王桂华，华中科技大学同济医学院附属同济医院
王建华，陕西省人民医院
王楠，空军军医大学唐都医院
夏泽锋，武汉华中科技大学附属协和医院
肖卫东，陆军军医大学第二附属医院
徐泽宽，江苏省人民医院
燕速，青海大学附属医院
杨桦，重庆市人民医院
杨昆，四川大学华西医院
尤俊，厦门大学附属第一医院
余江，南方医科大学南方医院
臧潞，上海交通大学医学院附属瑞金医院
张帆，陆军军医大学第一附属医院
张光永，山东第一医科大学第一附属医院
张健，浙江大学医学院附属第一医院
赵永亮，陆军军医大学第一附属医院
郑朝辉，福建医科大学附属协和医院
周岩冰，青岛大学附属医院
朱甲明，中国医科大学附属第一医院
周进，苏州大学第一医院
执笔：
石彦，陆军军医大学第一附属医院
李政焰，陆军军医大学第一附属医院
张帆，陆军军医大学第一附属医院
李平昂，陆军军医大学第一附属医院
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突
参考文献（略）
收稿日期2025-09-12
免责声明:此文是我的读书记录,内容只是参考｡
(文章来源:《中华消化外科杂志》2025年10月第24卷第10 期)
