共同执笔人:黄邦高，康健，袁清，柳良仁
共同通信作者:张大宏,浙江省人民医院,E-mail:zhangdahong88@126.com；董强,四川大学华西医院,E-mail:dongqiang@scu.edu.cn；王少刚,华中科技大学同济医学院附属同济医院,E-mail:sgwang0701@hust.edu.cn；薛蔚,上海交通大学医学院附属仁济医院,E-mail:uroxuewei@163.com；陈斌,厦门大学附属第一医院,E-mail:chenbin5557@163.com
[摘要]良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)的主要病因。近年来,应用新一代前列腺扩开导管的超微创前列腺扩开术(prostatic urethral dilation,PUD)在不实施组织切除或消融的前提下,实现对前列腺尿道和膀胱颈的定向、可控机械扩张。超微创前列腺扩开导管首创采用高性能热塑性聚氨酯(thermoplastic urethane,TPU)且应用TPU材料首创前后双球囊设计可显著减小术中尿道黏膜损伤,保护性功能和尿控功能。基于上述特点,PUD适用于伴有梗阻的小体积前列腺增生、膀胱颈挛缩或对维持正常性功能有明显需求的BPH患者。本共识围绕PUD的适应证与禁忌证、术前评估、标准化操作流程、并发症处置及术后随访提出规范化建议,并对该术式在日间手术中的应用提出建议,旨在确保安全与有效的前提下推进PUD在BPH外科治疗中的规范化应用。
[关键词]良性前列腺增生;超微创前列腺扩开导管;超微创治疗;精准治疗;尿道黏膜保护;膀胱颈挛缩;日间手术
1概述
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性排尿障碍最主要的病因[1]。BPH导致后尿道延长、狭窄、受压变形和尿道阻力增加,可引起下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS),表现为尿频、尿急等储尿期症状与排尿费力、尿线变细等排尿期症状[2]。流行病学资料显示,BPH患病率随年龄增加而显著上升:40岁时发生率约为20%,60岁时发生率增加到50%以上,而80岁之后发生率可达83%以上[1];除年龄外,肥胖、2型糖尿病、长期饮酒及缺乏体力活动亦为公认危险因素[3]。在我国人口老龄化加速背景下,BPH对老年男性生活质量与医疗资源的影响日益凸显,已成为重要公共卫生问题。
BPH的临床治疗方案主要涵盖药物治疗与手术干预[4]。尽管药物治疗能够缓解部分患者的LUTS,但因疾病进展或无法耐受药物不良反应,多数患者最终仍需接受手术干预[5-6]。经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate,TURP)为BPH手术治疗“标准”术式,但该术式存在术中出血、包膜穿孔、低钠血症、术后尿失禁、膀胱颈挛缩、梗阻复发、逆行射精等并发症[7]。近年来,新型前列腺术式不断发展:经尿道前列腺剜除术、水蒸气热疗、前列腺尿道悬扩术和前列腺动脉栓塞术等微创手术技术,为BPH提供了多样化的干预选择[8-11]。但是,这些术式一般适用于30mL以上腺体体积BPH的治疗[12-16]。经尿道柱状水囊前列腺扩开术(transurethral columnar balloon dilation of the prostate,TUCBDP)可更大程度减少前列腺组织损坏并保护脏器功能,是用于治疗小体积BPH的一种手术方式。该术式通过柱状球囊的机械性扩张作用,有效降低膀胱出口阻力,同时在保留解剖与功能结构方面具有潜在优势,因而在近年来的技术迭代与临床实践中逐步获得验证与发展[17-19]。为进一步优化TUCBDP术式中存在的球囊易滑移、外括约肌定位困难与术中出血等问题[20-21],美国已上市Optilume®双叶球囊将机械扩张与局部递送紫杉醇结合,显示出更可靠的疗效与更低的并发症,重塑了该术式的可行性[22-23]。我国团队首创采用高性能热塑性聚氨酯(thermoplastic urethane,TPU)材料,并基于TPU设计前后双球囊结构,实现保护尿道黏膜的前列腺扩开术,在实现有效改善LUTS及快速康复的基础上,最大限度地保护性功能和尿控功能[24]。
2超微创前列腺扩开术
如何在解除梗阻基础上最大程度保护尿道黏膜,减少尿道狭窄、膀胱颈口挛缩、保护性功能成为微创技术进一步优化的关键方向[25-27]。基于尿道黏膜保护理念的新材料导管在临床上得到越来越多的关注,如基于尿道黏膜保护理念,我国自主研发前列腺扩开导管(长寿棒)改良的超微创前列腺扩开术(prostatic urethral dilation,PUD)[28],该术式优势包括以下几个方面。①保护性功能与射精功能:该术式采取非切除性术式,有效避免对精阜及其周围神经血管丛的机械或热损伤,最大限度保留性功能相关解剖结构。同时,该术式避免对膀胱颈、尿道黏膜与射精管开口等关键解剖结构的直接干扰,有助于降低术后尿失禁、逆行射精及性功能障碍等并发症的发生率[29-30]。临床研究显示,术后患者国际勃起功能评分(IIEF-5)有显著改善[31]。②创伤更小、恢复更快:与传统切除术式相比,该技术创伤小、出血少,术后恢复时间短,可用于日间手术模式。③保护腺体与尿道黏膜:通过TPU材质的前后双球囊对前列腺尿道实施精准、可控的机械扩张,在无须切开12点前列腺尿道黏膜的前提下完成解除梗阻的操作,最大程度保护局部腺体结构与尿道黏膜的完整性,从而显著降低术后尿道狭窄风险,降低术后出血。④减少插管相关刺激:导管材料采用具有良好生物相容性TPU材质,具备优异的亲水性与低摩擦表面,通过注水膨胀实现对膜部尿道、前列腺尖部及膀胱颈段的扩开,有助于尿道黏膜保护及术后感染控制。
3超微创前列腺扩开导管治疗BPH的机制
本导管系统是一种基于精准扩张理念设计的前后双球囊型经尿道扩开装置,由多个模块化组件协同组成,具备良好的组织保护性与操作便利性。其核心结构与功能如下[28]:导丝作为术中引导工具,辅助导管系统顺利进入目标解剖区域,定位完成后可移除,确保操作过程的准确性与安全性。导管主体为多腔结构,内设导尿腔、冲洗腔、前囊腔和后囊腔,采用TPU材料制造,该材料兼具柔韧性、强性及耐疲劳性,在术中实现稳定扩张,保证手术安全性。三通阀与前后球囊连接,用于实现球囊压力控制与同步注液扩开,通过外部高压注液系统精确控制球囊扩张过程,从而完成对前列腺部尿道的机械性撑开。充液管与冲洗端接头连接冲洗系统,可在术中提供持续灌注与负压引流,减少感染风险,并且判断有无出血及导管位置。定位凸设置于导管中段,通过术中经会阴触诊可快速判断导管位置,辅助医生精准调控扩张区域,避免球囊误入膀胱或靠近外括约肌,提升操作的安全边界与稳定性。前后双球囊设计中,后球囊主要作用于前列腺膜部及膀胱颈区域,实现对梗阻段的定向扩张;前球囊作为定位与辅助平衡单元,保障扩张方向与支撑力分布的合理性,从而避免偏位或滑移。
本共识针对PUD的适应证、禁忌证、标准化操作步骤、术后常见并发症处理、术后护理等环节进行规范化建议,提高手术成功率,降低并发症,以期规范化PUD的临床应用。
本共识基于专家投票确定意见推荐分级,根据投票结果分为一致推荐(100%投票意见一致)、强推荐(75%~99%投票意见一致)、弱推荐(50%~74%投票意见一致)、未达成一致意见(50%以下)。
4手术适应证和禁忌证
4.1适应证
适用于由BPH引起的明显梗阻且无禁忌证的患者,以下类型作为推荐:①前列腺体积≤30mL,且伴明显梗阻的BPH患者(推荐等级:一致推荐);②前列腺体积<60mL中叶不突出的患者(经直肠超声中叶突<1cm)(推荐等级:弱推荐);③膀胱颈挛缩患者(推荐等级:强推荐);④对性功能有明确需求的患者(推荐等级:一致推荐);⑤高龄且合并心肺疾病、糖尿病等,无法耐受长时间麻醉与手术的患者(需排除麻醉禁忌证)(推荐等级:一致推荐)。
4.2禁忌证
①急性泌尿系统感染、急性细菌性前列腺炎(需控制感染后手术)(推荐等级:一致推荐);②严重尿道狭窄(扩张后仍无法置管)或既往骨盆手术史(可能影响前列腺解剖结构)(推荐等级:一致推荐);③肿瘤性疾病,包括但不限于:前列腺癌、膀胱癌(尿路上皮癌)、尿道癌、肾盂/输尿管上皮癌,以及可影响下尿路功能或手术路径的邻近器官恶性肿瘤(推荐等级:一致推荐)。
5术前准备和围手术期准备
5.1术前准备
在术前评估与准备方面,应系统采集病史与用药信息,采用国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)及生活质量评分(quality of life,QoL)量化症状负担;应进行实验室与影像学检查,包括:检测凝血功能、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)以排除前列腺癌;经直肠或经腹部前列腺超声检查。适度缩短禁食禁饮时间(如禁食6h、禁饮2h),减少灌肠次数,以提升患者舒适度与术后恢复质量。(推荐等级:一致推荐)
5.2围手术期准备
合并尿路感染者应先行规范抗感染治疗至尿常规转为正常,无感染者术前一次性预防性使用广谱抗生素;依据血栓与出血风险进行抗凝管理,需要停用抗凝药者按半衰期分层停药;不常规桥接,仅对高血栓风险(如机械二尖瓣、近3个月静脉血栓栓塞、严重血栓倾向)考虑治疗剂量低分子肝素桥接[32-33];术前核查扩开导管、压力泵等关键器械的完整性与密封性并根据前列腺体积与解剖条件选择合适的导管型号。结合快速康复理念,可在确保安全与证据支持的前提下对流程进行优化,如适度缩短禁食禁饮时间、优化镇痛与液体管理,以提高患者舒适度并促进术后康复。同时应进行术前麻醉评估。(推荐等级:一致推荐)
6手术步骤
6.1麻醉与术前准备
根据患者一般状况与手术需求选择脊椎麻醉、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉、静脉麻醉或全身麻醉。体位与消毒:取截石位,双下肢以固定带稳固于腿架,防止滑坠及相关骨折;按规范完成皮肤清洁消毒并铺设无菌巾单。器械核查:手术开始前,系统检查扩开导管与球囊扩张压力泵的连接与密封性,确认无漏气、管路通畅、压力显示与释压功能正常后再行操作。膀胱镜检查:了解BPH所致膀胱出口梗阻情况,评估膀胱颈抬高与出口梗阻相关性,并排除有无膀胱肿瘤及尿道狭窄。(推荐等级:一致推荐)
6.2具体操作步骤
①膀胱充盈:术前经尿道向膀胱常规注入生理盐水400~500mL,使膀胱充盈。②导管置入:扩开导管并充分润滑后,经尿道缓慢置入导管至膀胱,见导管口有液体流出,证实导管已进入膀胱,即可退出导丝。③导管定位:导管置入后,在会阴部触摸定位凸,明确凸起后继续缓慢将导管向膀胱方向送入,直至定位凸消失于会阴部,指触出现落空感,提示导管位置合适。④后球囊扩张:明确定位凸不在括约肌远端后,通过球囊扩张压力泵向后球囊缓慢充水至0.3MPa。此时应再次触诊会阴部确认球囊位置正确且无法触及。⑤前球囊扩张:再向前囊缓慢注水至0.3MPa,并利用导管球囊自带的冲洗管进行膀胱冲洗,同时观察冲洗液颜色。⑥压力保持:前、后囊压力应保持0.3MPa,约10~15min左右。保压过程中关注压力表示数(每2min观察1次)。⑦撤出导管:用注射器抽吸并完全排空球囊内液体(先前囊再后囊),拔除扩开导管。⑧完成操作:随后再次行膀胱镜检查,观察膀胱颈部扩开情况、尿道黏膜的完整性及有无出血。⑨术后导管置留及观察:术毕留置三腔尿管,术后可酌情行持续低速膀胱冲洗,直至冲洗液清亮。术后密切观察患者排尿情况及有无并发症。见图1。(推荐等级:一致推荐)
7术后处理
7.1用药管理
术后不常规使用止血药物,在高出血、低血栓风险情形可短程使用并评估静脉血栓栓塞风险。(推荐等级:一致推荐)
7.2血栓预防
术后即可翻身,鼓励术后6h下床活动,以促进静脉回流并预防下肢深静脉血栓形成,并促进康复。(推荐等级:一致推荐)
7.3留置导尿管
术毕留置F20或F22三腔气囊导尿管,维持膀胱持续冲洗与尿路引流通畅;在病情稳定且无活动性出血/血块阻塞时,于术后约48h评估并停止膀胱冲洗。对于术后无活动性出血/血块阻塞患者,可于更早时间停止膀胱冲洗或拔除导尿管(2~6h)。(推荐等级:一致推荐)
8并发症处理
8.1一过性尿失禁
推荐加强括约肌、肛提肌等盆底肌功能锻炼(推荐等级:一致推荐);可进行中医针刺、针灸、穴位贴敷,中药制剂补中益气、补肾摄尿(推荐等级:一致推荐);6~12个月无缓解者评估手术干预(推荐等级:强推荐)。
8.2术后出血
常见于球囊压力过高致血管损伤、凝血功能异常;可牵拉导尿管气囊压迫止血并进行膀胱持续冲洗;对严重出血者可行电切镜止血。(推荐等级:一致推荐)
8.3尿路感染
多因手术时间>60min、导尿管留置>3d、冲洗中断;应根据尿培养结果选择敏感抗生素。(推荐等级:一致推荐)
9术后随访
术后于第1、3、6、12个月复诊,此后每年1次;随访频次可根据个体恢复轨迹与临床判断适度调整。随访内容建议包括以下方面:①IPSS评分和QoL评分;②最大尿流率(Qmax)和膀胱残余尿量;③尿常规排除感染,PSA监测前列腺癌风险;④前列腺超声观察体积与形态变化;⑤有无出现排尿症状(如尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难、肉眼血尿等),必要时行尿道镜检查;⑥术后性功能恢复情况。(推荐等级:一致推荐)
10日间手术管理建议
日间手术系指在充分完成院前检查与麻醉评估的前提下,于同一日完成入院、手术与出院,总在院时长不超过24h的围术期管理模式[34]。过去二十年,伴随加速康复外科(ERAS)理念的引入,该模式已在我国多家大型医疗中心广泛开展;在BPH领域,国内已率先开展钬激光、绿激光、铥激光等日间手术[35-36]。相较于传统手术,PUD因具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优势,具备良好的日间手术适配性[28]。通过严格的患者筛选与流程优化,可在确保医疗安全的基础上提升资源利用效率与成本效益,推动PUD在基层及高龄患者群体中的规范化、普及化应用。(推荐等级:一致推荐)
参与讨论与审定专家(按姓氏拼音排序):
毕建斌，中国医科大学附属第一医院
陈斌，厦门大学附属第一医院
崔心刚，上海交通大学医学院附属新华医院
丁明霞，云南省第一人民医院
董强，四川大学华西医院
傅斌，南昌大学第一附属医院
顾朝辉，郑州大学第一附属医院
何卫阳，重庆医科大学附属第一医院
黄邦高，浙江省人民医院
康健，上海交通大学医学院附属新华医院
刘存东，南方医科大学第三附属医院
刘志宇，大连医科大学附属第二医院
柳良仁，四川大学华西医院
梅红兵，深圳市第二人民医院
那溶，香港大学李嘉诚医学院
牛远杰，天津医科大学总医院
秦卫军，空军军医大学西京医院
王少刚，华中科技大学同济医学院附属同济医院
魏勇，南京医科大学第二附属医院
邢金春，厦门大学附属第一医院
徐斌，上海交通大学医学院附属第九人民医院
薛蔚，上海交通大学医学院附属仁济医院
袁敬东，武汉市第一医院袁清中国人民解放军总医院
袁晓奕，华中科技大学同济医学院附属同济医院
张爱莉，河北医科大学第四医院
张大宏，浙江省人民医院张琦浙江省人民医院
邹志辉，安徽医科大学第一附属医院
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
(收稿日期:2025-11-19)
免责声明:此文是我的读书记录,内容只是参考｡
(文章来源:《临床泌尿外科杂志》2025年40卷12期)
